Nomor surat : 010/CV.

PN/WIUP/II/2023 Kamis, 09 Maret 2023

Hal : Beneficial Owner
Lampiran : 1 (satu) lembar

Yang kami hormati,

Gubernur Nusa Tenggara Timur
Cq. Kepala Dinas ESDM Provinsi Nusa Tenggara Timur
di
Kupang

Dengan Hormat,

Dengan ini kami CV. Padar Nusantara menyampaikan susunan Beneficial Owner perusahaan
untuk keperluan kelengkapan berkas dalam pengurusan izin usaha Pertambangan

Demikian surat ini kami sampaikan agar dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

CV. PADAR NUSANTARA

YAKOBUS DAMAI
Direktur
Lampiran Surat
Nomor : 011/CV.PN/WIUP/II/2023
Tanggal : 09 Maret 2023
Halaman : 1/3

Data dan Informasi CV. Padar Nusantara

Nama Proyek
1. Berkedudukan di : Wae Deleng sampai dengan Wae Dongkong,
Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo, Kab.
Manggarai Barat, Prov. Nusa Tenggara Timur
2. NPWP : 92.709.487.0-924.000
3. Status Perusahaan : PMDN
4. Perkiraan Nilai Total Investasi : Rp. 500.000.000,00
5. Komposisi Sumber Pendanaan : Pinjaman 40% dan Modal sendiri 60%
6. Kreditor :-
7. Rencana Operasi Komersial (COD) : Tahun 2023
8. Pelaksana Pembangunan/EPC :
9. Perkiraan Penggunaan Tenaga Kerja :
 Tahap pembangunan : 5
 Tahap operasi : 10
10. Susunan Komisaris dan Direksi :

Nomor Pajak
Status(WN
No. Nama Jabatan NIK/Paspor (NPWP/Dokumen Keterangan
I/WNA
Setara)
1 Yakobus Direktur WNI 5315052305800005 92.657.445.0-924.000 -
Damai
2

Hormat Kami

CV. PADAR NUSANTARA

YAKOBUS DAMAI
Direktur
Lampiran Surat
Nomor : 011/CV.PN/WIUP/II/2023
Tanggal : 09 Maret 2023
Halaman : 2/3

12. Data dan Informasi Kepemilikan Saham Perusahaan (Sampai Dengan Tingkatan Ultimate Beneficial Ownership)

YAKOBUS DAMAI FALENTINUS HANDOYO

100 % -%

CV. PADAR NUSANTARA

 Lampiran Surat
Nomor : 011/CV.PN/WIUP/II/2023
Tanggal : 09 Maret 2023
Halaman : 3/3

1. Beneficial Ownership
DATA PERUSAHAAN
PROFILE DATA DIREKTUR KOMISARIS
KTP,
Nama Status Komodit Asal
NO Alamat NPWP Jenis Izin Usaha No Nama Jabatan NPWP/Tax Keterangan
Perusahaan Perusahaan as Negara
Identity
Capi,
Golo Yakobus
Direktur Indonesia 5315052305 -
Bilas, 1. Damai 800005
Kec.
Komodo, PMD
92.709.487
Izin Usaha Persero
CV. PADAR Kab. .0-924.000 Valentinus 5315052107
1 Pertambangan Batuan 2. Komand Indonesia -
NUSANTARA Manggara Handoyo 780001
iter
i Barat,
Provinsi
Nusa
Tenggara
Timur
 DATA PEMEGANG SAHAM LEVEL 1 DATA PEMEGANG SAHAM LEVEL21

Pemegang Saham
Komposisi Komposisi
N Pemegang Saham (Badan Asal NPWP/Tax (Badan Usaha/ Asal NPWP/Tax
Pemegang Keterangan No Pemegang Keterangan
o Usaha/Perseorangan/Publik) Negara Identity Perseorangan Negara Identity
Saham (%) Saham (%)
/Publik)

1.