Pamekasan , 06 Februari 2023

Perihal : Permohonan Perubahan Kelompok UKT

Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Junaidi
NIK : 3528082607760002
TTL : 26-07-1976
Alamat : Pamekasan
Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : Taufiqur Rahman Junaidi
NIM : 180441100023
Fakultas : Teknik
Program Studi : Sistem Informasi
Angkatan/Semester : 10
Alamat : Pamekasan
No. Hp. : 082337115028
Email : 180441100023@student.trunojoyo.ac.id
Dengan ini mengajukan perubahan kelompok pembayaran UKT Semester Genap T.A.
2022/2023.

Pengajuan ini didasarkan pada tidak mampu membayar ukt karena tergolong dari ekonomi
rendah ( kondisi yang menjadi alasan pengajuan)
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. Permohonan pengajuan keringan ukt
2. Pernyataan pengajuan keringan ukt
(sebutkan dokumen yang dijadikan sebagai dasar pengajuan)
Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali,

Junaidi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Junaidi
NIK : 3528082607760002
TTL : 26-07-1976
Alamat : Pamekasan
Orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : Taufiqur Rahman Junaidi
NIM : 180441100023
Fakultas : Teknik
Program Studi : Sistem Informasi
Angkatan/Semester : 10
Alamat : Pamekasan
No. Hp. : 082337115028
Email : 180441100023@student.trunojoyo.ac.id
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa
Semester Genap Tahun Akademik 2022/2023 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan
oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh UTM.

Pamekasan , 06 Februari 2023

Yang menyatakan,
(orang tua/wali)

Junaidi