Lampiran 5

 FORMULIR PENDAFATARAN

A. INFORMASI DIRI

1. Nama lengkap :Taufiqur Rahman Junaidi

Nama Panggilan : Taufiq

2. Tempat & Tanggal Lahir :Bangkalan 10 Februari 2000

3. Jenis Kelamin :Laki-Laki

4. Status Keluarga :Anak

5. Alamat Asal :Dsn berruh, Ds. Blumbungan, Kec. Larangan, Kab. Pamekasan
6. Alamat Sekarang : Dsn berruh, Ds. Blumbungan, Kec. Larangan, Kab. Pamekasan

7. No Telepon / HP :082337115028

8. Email :taufiqurrahmanjunaidi304@gmail.com

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

9. Pendidikan Sekarang

a. Perguruan Tinggi :Universitas Trunojoyo Madura

b. Fakultas / Jurusan :Teknik / Sistem Informasi

c. Angkatan / Tahun Masuk: 2018

10. Jenjang Training Tahun Komisariat / Cabang

a. LK 1 (Basic Training) 19 Komisariat Paramadina/
Cabang Sumenep
C. PENGALAMAN ORGANISASI
11. Nama Organisasi & Jabatan yang Pernah Saya ikuti :

INTERNAL HMI EKSTERNAL HMI (PT) Lainnya (Sosial,

Kemasyarakatan dsb)
Anggota P3A Anggota -
(Penelitian, Pembinaan dan Simposium Pamekasan
Pengembangan Anggota)

D. MOTTO HIDUP
“Capailah Sesuatu Yang Mustahil”
Bangkalan , 27 , Februari , 2023

Foto
peserta

(taufiqur rahman junaidi)