SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Gilang Kalbunazar Jusuf
NIM : 301200039
Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 17 September 2002
Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Sipil
Semester : VI (Enam)
Perguruan Tinggi : Universitas Gorontalo
No. HP : 082193987540
Alamat : Jl. Durian Kel. Tomulabutao Selatan Kec. Dungingi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa

dari sumber / lembaga / instansi / yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benar nya dan penuh
kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, serta bersedia di
tuntut dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan
permohonan beasiswa.

Gorontalo, 15 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Gilang Kalbunazar Jusuf

Perihal : Peromohonan Beasiswa Studi

Kepada Yang Terhormat

Bapak Gubernur Gorontalo
Cq. Kepala Biro Pemerimtahan dan Kesra Provinsi Gorontalo
di-
Gorontalo

Sehubungan dengan adanya Program Pemerintah Provinsi Gorontalo untuk

meningkatkan Sumber Daya Manusia (SDM) bagi masyarakat Gorontalo yang
diwujudkan dengan pemberian bantuan studi kepada mahasiswa, maka dengan ini
saya mengajukan permohonan kepada Kepala Biro Pemerintahan dan Kesra
Pemerintah Gorontalo, agar kiranya dapat menerima permohonan saya sebagai salah
satu penerima beasiswa/ bantuam biaya studi. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
saya lampirkan proposal bantuan biaya sutdi dan beberapa persyaratan , sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan Bantuan Biaya Studi
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foro copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
6. Foto copy KHS dan KRS yang telah di tanda tangani
7. Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa
8. Foto Kopy Slip Pembayaran (SPP/UKT)
9. Foto Copy Buku Tabungan

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

pertimbangannya, saya ucapkan Terima Kasih

Gorontalo, 15 Maret 2023

Pemohon

Gilang Kalbunazar Jusuf