Lampiran-lampiran

No. Nama dokumen Status

1 Kartu Hasil Studi (KHS) Ada/Tidak Ada
2 Foto Copy Buku Tabungan Ada/Tidak Ada

3 Surat Keterangan Tidak Pernah Melanggar Ada/Tidak Ada

Tata Tertib Mahasiswa
4 Surat Keterangan Aktif Kuliah Ada/Tidak Ada
5 Bukti Prestasi Yang Pernah Diraih Ada/Tidak Ada
Kartu/SK/Surat Keterangan keikutsertaan
6 pada kegiatan organisasi kemahasiswaan Ada/Tidak Ada
intra kampus
7 Kartu/SK/Keterangan Keikutsertaan pada Ada/Tidak Ada
kegiatan kepanitiaan
8 Bukti Publikasi ilmiah/Artikel/Karya Ada/Tidak Ada
Tulis/PKM/Buku
9 Keterangan Keikutsertaan Kegiatan Ada/Tidak Ada
Pengembangan Diri
10 Bukti Keuangan Ada/Tidak Ada
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mitahul Janah

NIM : 201012098

Jurusan/ Fakultas : Pendidikan Agama Islam/ Ilmu Tarbiyah dan Keguruan

Alamat : Desa Saritani, Kec. Wonosari, Kab. Boalemo

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya bersedia mengikuti Kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan bagi

mahasiswa Penerima beasiswa KIP Kuliah
2. Bahwa saya bersedia diganti dari penerima KIP Kuliah apabila tidak mengikuti atau
tidak aktif pada kegiatan mahasiswa penerima beasiswa KIP Kuliah

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Gorontalo, 24 Juli 2023

Mitahul Janah

NIM. 201012098
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mitahul Janah

NIM : 201012098

Prodi : Pendidikan Agama Islam

Fakultas :Ilmu Tarbiyah dan Keguruan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswi penerima KIP-K telah
menggunakan uang sejumlah Rp. 1.920.000 tersebut dengan rincian sebagai berikut:

1. Transportasi : Rp. 710.000

2. Makan : Rp. 1.210.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui, Gorontalo,24 Juli 2023

Wakil Dekan III FITK Penerima KIP-K

Nama: Dr. Damhuri,M,Ag Mitahul Janah

NIP: 196812312008011068 NIM: 201012098