Form 1

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Jakarta, 15 Agustus 2019

Kepada
Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala Seksi Dinas Pendidikan
Kecamatan Kembangan
Di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Shofie Ashfiya

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat : Jl. Manunggal Jaya 1 no 29B
RT/RW : 005/007
Kelurahan : Pondok Labu
Kecamatan : Cilandak
: Kota Jakarta Selatan Kode Pos 12450

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu

Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta
Mahasiswa Unggul, dengan data sebagai berikut :

Nama PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Jurusan di PTN : Kimia
Alamat PTN : Jalan Ir. H. Juanda No 95, Ciputat 15412

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas sebagai berikut :

a. Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000;
b. Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu
Pendidikan;
c. Fotokopi KTP;
d. Fotokopi Kartu Keluarga;
e. Surat Keterangan Tidak Mampu; dan
f. Fotokopi bukti pendaftaran/nomor ujian pada seleksi masuk PTN.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada

papan pengumuman yang mudah dibaca, internet dan/atau media elektronik cetak
lainnya sebagai calon penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi
Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul.
Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Ahmad Shofie Ashfiya)

Keterangan : *coret yang tidak perlu

Form 2
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Shofie Ashfiya

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Juli 2000
No. KTP : 3174062907000004
Alamat : Jln. Manunggal Jaya 1 no 29B rt 005 rw 007,
Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan
12450
Diterima di PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Alamat PTN : Jalan Ir. H. Juanda No 95, Ciputat 15412

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga

Tidak Mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti

bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan

kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata

maupun pidana serta seketika itu pemberian Bantuan Biaya Peningkatan Mutu

Pendidikan dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 15 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan,

( Ahmad Shofie Ashfiya )

Form 6
 SURAT KUASA PENDEBETAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ahmad Shofie Ashfiya

No. KTP : 3174062907000004
No. Hand Phone : 08986121226

Adalah benar sebagai pemilik rekening tabungan dari :

Nama Bank : Bank DKI

Nama Cabang : Bank DKI- Cap Pondok Labu
Nomor Rekening : 401.23.01751.5

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk mendebet rekening
Tabungan Bank DKI sebagai pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan pada :

Nama PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

NIM/NRM : 11180960000011
Jurusan : Kimia
Nama PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Alamat PTN : Jalan Ir. H. Juanda No 95, Ciputat 15412
Nominal Pendebetan : Rp 3.700.000/Semester

----------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan sampai ada pembatalan dari
pemberi kuasa.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa pendebetan

rekening ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini
pemberi kuasa membebaskan Bank dari segala macam tuntutan/gugatan dalam
bentuk apapun dari pihak manapun termasuk pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Agustus 2019

Pemilik Rekening Tabungan Penerima Kuasa

________________________________ _______________________________
Ahmad Shofie Ashfiya

Form 7

SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN

 BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun

2018, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa : Ahmad Shofeie Ashfiya

NIM/NRM : 11180960000011
Jurusan : Kimia
Nama PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Alamat PTN : Jalan Ir. H. Juanda No 95, Ciputat 15412
Nama Orang Tua/wali : Endang Sahroni
Alamat Rumah : Jl. Manunggal Jaya 1 no 29B, Pondok Labu, Cilandak,
Jakarta Selatan

1. Bersedia membelanjakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan untuk

pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di PTN;

2. Menggunakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan secara jujur,

transparan dan bertanggung jawab;

3. Tidak menerima Bantuan Biaya Personal Pemerintah lainnya, baik Pemerintah

Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan
ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian
bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan.

Jakarta, 15 Agustus 2019

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Penerima Bantuan

( Endang Sahroni ) ( Ahmad Shofie Ashfiya )

Form 8

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
 MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun

2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Shofie Ashfiya

NIM/NRM : 11180960000011
Jurusan : Kimia
Nama PTN : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Alamat PTN : Jalan Ir. H. Juanda No 95, Ciputat 15412
Alamat Rumah : Jln. Manunggal Jaya 1 no 29B, Pondok Labu, Cilandak,
Jakarta Selatan

secara aktif/tidak aktif* terdaftar sebagai mahasiswa semester 3 dengan Indeks

Prestasi 3.6 sejumlah dan IPK/IPS** sejumlah 3,75
(bila ada) prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai :

1. ………………....

2. .......................

bersama laporan ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester 2 (semester terakhir)

2. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester 3 (semester selanjutnya)

3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih

Ciputat, 15 Agustus 2019

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Penerima Bantuan

( Ahmad Fathoni M.Si.) ( Ahmad Shofie Ashfiya )

NIP 199111132018011002

Keterangan :
*
coret salah satu
**
untuk Mahasiswa semester ≥ II

FOTO RUMAH

Depan Ruang
Tamu
 Kamar Tidur Kamar
Mandi