Bengkalis, 20 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU
n : Permohonan Bantuan Sosial cq.Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal Pendidikan S1/D4/D3 Tahun 2020 Sekretariat Daerah Prov. Riau
di
Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Delvani Silalahi
Tempat Tanggal Lahir : Duri, 23 Agustus 2000
Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.
Perguruan Tinggi :Politeknik Negeri Bengkalis
No. HP :0813 7818 5978

Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan

untuk program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan
kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon penerima bantuan sosial
pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami terima akan kami gunakan untuk
menyelesaikan pendidikan kami di Politeknik Negeri Bengkalis.

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester 2 x Rp 2.500.000 Rp 5.000.000
b. Biaya Buku dan Fotocopy 2 x Rp 1.000.000 Rp 2.000.000
c. Biaya Kunjungan Industri 1 x Rp 3.650.000 Rp 3.650.000
Jumlah : Rp 10.650.000

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi masing-masing
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh perguruan tinggi
5. Surat Tidak Menuntut Hasil Seleksi bermaterai 6000
6. Surat pernyataan keabsahan data dan dokumen yang dilampirkan (materai 6000)
7. Surat pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/ bantuan pendidikan
dari pihak lain yang disahkan pimpinan perguruan tinggi
8. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
9. Foto copy rekening tabungan Bank Riau Kepri atas nama yang bersangkutan
10. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat kami

Kepala Desa/ Kelurahan, Pemohon,

……………………… DELVANI SILALAHI

Ketua RW,

....................................
.

Ketua RT,

………………………..
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Lembaga pendidikan adalah lembaga yang mampu memberikan ilmu kepada
setiap sumber daya manusia untuk menjadikan sumber daya manusia tersebut memiliki
ilmu yang bermanfaat yang dapat digunakannya untuk membangun daerah bahkan
negaranya. Lembaga pendidikan juga memberikan beasiswa yang menjadi pembiayaan
yang diberikan oleh pemerintah, perusahaan ,bahkan lembaga pendidikan tersebut untuk
meningkatkan kapasitas sumber daya manusianya melalui pendidikan.
Untuk itu, melalui Bantuan Sosial Pendidikan ini saya mengajukan Proposal ini
guna membantu proses pendidikan saya. Dimana saya memiliki harapan untuk dapat
menyelesaikan pendidikan saya dengan baik, dan dapat melanjutkan pendidikan saya
ditingkat yang lebih tinggi. Yang terkadang saya terhalang oleh ekonomi keluarga yang
kurang mampu. Tetapi saya yakin dengan semangat bahwa Bantuan Sosial Pendidikan ini
mampu membantu saya dalam biaya pendidikan.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Delvani Silalahi
2. NIK ` : 1403136308000001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 23 Agustus 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
6. Jurusan : Administrasi Niaga
7. Semester : 4 (Empat)
8. NIM : 5404181127
9. Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.
10. Nomor HP/WA : 0813 7818 5978
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama : Daslan Silalahi
NIK : 1403132707660002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.

b. Ibu :
Nama : Manti Sinaga
NIK : 1403136801750001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.
III. TUJUAN
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini
agar dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami
di Politeknik Negeri Bengkalis.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk
Program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan
Bantuan Sosial Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp 13.000.000

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Biaya kuliah untuk 2 semester 2 x Rp 2.500.000 Rp 5.000.000
b. Biaya Buku, Fotocopy 2 x Rp 1.000.000 RP 2.000.000
c. Biaya Kunjungan Industri 1 x Rp 3.650.000 Rp 3.650.000
Jumlah : Rp 10.650.000,00
Terbilang : (Sepuluh Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

V. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI PEMOHON

Nama saya Delvani Silalahi. Saya lahir dari keluarga sederhana yang memiliki
perekonomian kuang mampu. Nama ayah saya Daslan Silalahi, dan Ibu saya Manti
Sinaga. Saya anak kedua dari tiga bersaudara. Saya sekarang menempuh pendidikan
semester 4 ,jurusan Administrasi Niaga di Politeknik Negeri Bengkalis.
Perekonomian dinafkahi oleh Ayah saya yang menjadi wiraswasta. Tetapi tidak
begitu berjalan dengan lancar. Sehari-hari nya Ayah saya hanya mendapat kurang
lebih Rp 70.000,00. Kesehatan Ayah saya juga tidak terlalu sehat. Dimana Ayah saya
juga mengalami masalah kesehatan dibagian lambung dan sesak nafas , yang
terkadang mengganggu beliau dalam pekerjaan nya. Sedangkan Ibu saya hanya
sebagai Ibu Rumah Tangga. Dalam perekonomian ,kami memang sangat
kekurangan . Terutama dalam masa melanjutkan pendidikan. Dimana saya dan
saudara saya yang sama-sama masih dalam masa pendidikan.
Di perkuliahan saya memanfaatkan sekali setiap waktu dan ilmu yang diberikan.
Terkadang dalam waktu luang saya berjualan untuk menambah-nambah keuangan
saya minimal untuk biaya yang kecil, seperti fotocopy. Untuk itu saya memang sangat
membutuhkan Bantuan Sosial Pendidikan tersebut untuk membantu biaya pendidikan
saya.

VI. PENUTUP
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan sebagai
mana mestinya sehingga terwujudnya permohonan ini. Atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Delvani Silalahi)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Delvani Silalahi

2. NIK : 1403136308000001
3. Tempat/ Lahir : Duri, 23 Agustus 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Politeknik Negeri Bengkalis
6. Jurusan : Administrasi Niaga
7. Semester : 4 (Empat)
8. NIM : 5404181127
9. Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bengkalis, 20 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

(Delvani Silalahi)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Delvani Silalahi

2. NIK : 1403136308000001
3. Tempat/Lahir : Duri, 23 Agustus 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Politeknik Negeri Bengkalis
6. Jurusan : Administrasi Niaga
7. Semester : 4 (Empat)
8. NIM : 5404181127
9. Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan
dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang
tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis,20 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

(Delvani Silalahi)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Delvani Silalahi

2. NIK : 140313630800001
3. Tempat/Lahir : Duri, 23 Agustus 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Politeknik Negeri Bengkalis
6. Jurusan : Administrasi Niaga
7. Semester : 4 (Empat)
8. NIM : 5404181127
9. Alamat : Jl.Pirmatoba 1 RT 004/RW 008,
Kel. Titian Antui, Kec. Pinggir,
Kab. Bengkalis, Riau.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 20 Maret 2020

Mengetahui,
Tertanda, Wakil Direktur III

Delvani Silalahi Teguh Widodo, S.Sos., M.SM., M.Rech

NIM 5404181127 NIK. 09.05.062