PROPOSAL BEASISWA

Oleh :

Nama Lengkap : Slamet Fariyadi

NIM : 61181045
Fakultas / Prodi : Fakultas Teknik/Sipil
Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945 Banyuwangi
No. Handphone : 082244978746

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
2020
 Banyuwangi, 28 April 2020
Lampiran : 1 Bendel Kepada,
Hal : Permohonan Beasiswa Tidak Mampu Yth. Bapak Bupati Banyuwangi
Sifat : Penting di –
BANYUWANGI

Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh,

Dengan hormat,
Salam hangat selalu, serta diiringi do’a semoga Bapak Bupati Banyuwangi dalam kondisi sehat
baik secara fisik dan mental sehingga dapat menjalankan rutinitas sebagai pimpinan daerah yang extra
padat. Kami selaku calon generasi penerus bangsa merasa bangga atas apa yang Bapak Bupati
Banyuwangi berikan kepada Kabupaten Banyuwangi, mulai prestasi sampai pembangunan dimana-
mana. Sekarang Banyuwangi banyak dikenal diseluruh pelosok Nusantara bahkan dunia Internasional.

Pada kesempatan kali ini, saya bermaksud mengajukan proposal beasiswa untuk mahasiswa
berprestasi dan tidak mampu yang telah lama diprogramkan oleh pemerintah Kabupaten Banyuwangi
dan selalu direalisasikan setiap tahunnya. Pada tahun 2020 ini saya memohon kepada Bapak Bupati
Banyuwangi agar berkenan menerima permohonan proposal beasiswa ini guna kelancaran kuliah saya
selama satu tahun anggaran.

Untuk bahan pertimbangan Bapak Bupati, saya melampirkan :

1. Biodata diri.
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).
3. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ).
4. Foto Copy Kartu Hasil Studi satu semester terakhir yang dilegalisir oleh pihak kampus.
5. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa.
6. Rencana Anggaran Biaya yang diketahui oleh Kasi Keuangan Kampus.
7. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa mengetahui Camat.
8. Surat Pernyataan.
9. Lampiran-lampiran Sertifikat.

Besar harapan saya agar permohonan beasiswa tersebut dapat direalisasikan. Atas
perhatian Bapak Bupati, saya sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Pemohon,

SLAMET FARIYADI
NIM. 61181045
Surat Keterangan Tidak Mampu
SURAT KETERANGAN AKTIF DARI KAMPUS
FC KTP
FC KTM
KHS
 RENCANA ANGGARA BIAYA ( RAB )
S1 TEKNIK SIPIL

SEMESTER IV

1. SPP Rp 2.000.000,00
2. Akademik Rp 1.000.000,00
3. Dana Pengembangan Rp 1.100.000,00 +
Rp 4.100.000,00

SEMESTER V

1. SPP Rp 2.000.000,00
2. Akademik Rp 1.000.000,00
3. Dana Pengembangan Rp 1.100.000,00 +
Rp 4.100.000,00

Jumlah Total Rencana Anggaran Biaya Semester III dan IV adalah Rp. 8.200.000,00( Delapan
Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ).

Demikian Rencana Anggaran Biaya yang saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesuai
kenyataan (real) yang ada sehingga dapat dijadikan sebagai permohonan pengajuan beasiswa.

Banyuwangi, 28 April 2020

Mengetahui,
Wakil Rektor II Pemohon
Bidang Keuangan dan Sarana Prasarana

Dr. Erika Saraswati, M.P SLAMET FARIYADI

NIM. 61181045
 BIODATA DIRI MAHASISWA

I. PERORANGAN
Nama : Slamet Fariyadi
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 23 Maret 1998
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Angkatan Tahun : 2018
Semester : IV
Alamat Asal : Perum. Berlian Indah C2 RT 006 RW 002 Kebalenan
Banyuwangi, Banyuwangi , Jawa Timur
Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945 Banyuwangi
Program Studi : S1 Teknik Sipil
Alamat Kampus : Jl. Adi Sucipto 26, Banyuwangi. Telp.416440, 411248,
Fax.416440.

II. PENDIDIKAN
1. 2006 - 2012 : SDN KEBALENAN
2. 2012 - 2015 : SMPN 2 Banyuwangi
3. 2015 - 2018 : SMAN 1 Banyuwangi
4. 2019 – Sekarang : Universitas 17 Agustus 1945 Banyuwangi

Demikian biodata diri, saya tulis sesuai dengan kondisi nyata, yang digunakan untuk keperluan
permohonan beasiswa.

Hormat kami,

SLAMET FARIYADI
NIM. 61181045
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Slamet Fariyadi

Tempat/ tanggal lahir : Banyuwangi, 23 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Rumah : Perum. Berlian Indah C2 RT 006 RW 002 Kebalenan Banyuwangi,
Banyuwangi, Jawa Timur.
No. Handphone : 082244978746

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menyelesaikan kuliah tepat waktu di S1 Teknik Sipil Universitas 17 Agustus 1945
Banyuwangi.
2. Bersedia menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.
3. Bersedia membantu bila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Banyuwangi membutuhkan
tenaga dan pemikiran.

Demikian pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran.

Banyuwangi, 28 April 2020

Yang menyatakan,

Slamet Fariyadi