Formulir

Pendaftaran

PAS FOTO 3 X 4
JENIS KELAMIN Laki-laki
NAMA LENGKAP Moh,Hendrawanto Tuda
AGAMA Islam
GOL DARAH o
TEMPAT & TANGGAL Tahele,29 Juli 2000
LAHIR SUKU BANGSA Gorontalo
IP SEMESTER
PERGURUAN TINGGI
Universitas Gorontalo TERAKHIR 3,05

FAKULTAS & JURUSAN Teknik/Sipil

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP) Dusun I Kel/Desa Marisa Kec, Popayato Timur
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI) Dusun I Kel/Desa Marisa Kec, Popayato Timur
NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS INSTAGRAM/FACEBOOK
KONTAK PERSONAL
082292241237 Hendratuda2907@gmail.com hendratuda
NAMA
BAPAK 1 Arifin Tuda
LENGKAP
IBU 2 Yeti Hasan

MINAT & BAKAT Olahraga/Badminton

(sebutkanminimal2)

KETERAMPILAN HIDUP
(lifeskills)
Mampu Beradaptasi Dan berprilaku Positif
(sebutkanminimal2)

POTENSI DIRI Selalu memegang Teguh Tanggung Jawab Dan tidak Mudah Terpengaruh
(sebutkanminimal2)

AKTIVITAS SOSIAL 1 Kuliah Umum Dan Aktif Dalam Kegitan di Dalam Kampus
YANGBIASA & BISA
DILAKUKANDIWILAYAH 2 Melakukan Jumat Bersih Bersama Karang Taruna Desa
TINGGAL/KAMPUS
APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK
INDONESIA
BERSEDIA alasan : melatih soft skill dalam dunia praktek dan dunia kerja/kehidupan setelah
(coret salah satu)
lulus dari perguruan tinggi.
SARAN - SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK Gorontalo,
INDONESIA : Saran saya agar bisa lebih mengembangkan komunitas penerima beasiswa
Indonesia karena komunitas seperti ini sangat sangat membantu khususnya seperti kami
mahasiswa yang mempunyai tekad menciptakan kesejahtraan sosial
mateíaiRp10.000,-

(ľľD&NAMALENGKAP)

Dengan ini saya menyatakan:

1. Mengikutidanmematuhisegalapeísyaíatan, peíatuían, ketentuandanaíahanyangbeílakudalampíogíam Beasiswa Bank Indonesia

2. Menjaganamabaik Bank Indonesiaseítabeíkontíibusipositifdalampengelolaan Geneíasi Baíu Indonesiadanbeípeíanaktifdalamkegiatan–kegiatanyang diselenggaíakan oleh

Bank Indonesia sebagai bentuk tanggungjawab moíal sebagai insan akademis yang beíkaíakteí.

Biodata ini haíus diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia peneíimaan