Gorontalo, 15 Desember 2021

Hal : Permohonan Beasiswa Pendidikan

Kepada Yth,
Bapak Sekretaris Daerah Provinsi Gorontalo
c/q Sekretariat Tim Seleksi Beasiswa
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Provinsi Gorontalo

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yulin Podungge
Tempat/Tgl. Lahir : Gorontalo, 02 Juli 1995
No. Induk Mahasiswa : 211190009
Alamat : Kos Innaka, Condong ca
Program Studi : Magister Teknik Geologi
Semester : V (Lima)
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional “Vetera” Yogyakarta
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan. Padjajaran 104 (Lingkar Utara) Condong Catur
Depok Sleman
No. Telp : 082271488857

Biodata Orang Tua

Nama Ayah : Abdul Azis Podungge
Tempat/Tgl. Lahir : Gorontalo, 05 Desember 1959
Pekerjaan : Pengemudi Bentor
Alamat : Jl. Prof Jhon Ario Katili (Ex. Jl Andalas)
Nama Ibu : Nuni Podungge
Tempat/Tgl. Lahir : Gorontalo, 17 September 1967
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Prof Jhon Ario Katili (Ex. Jl Andalas)
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk memberikan bantuan kepada
saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Provinsi Gorontalo. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak, berikut ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir
3. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh
Camat setempat
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademi Mahasiswa
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening Mahasiswa
8. Fotokopi Buku Rekening Bank
9. Fotokopi Akta Kelahiran

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan dari Bapak.
Saya sampaikan banyak terima kasih.

Hormat saya,

(Yulin Podungge)