SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 02 KELURAHAN/DESA NGLEBENG KECAMATAN PANGGUL

Yangbertandatangandi bawah ini:

Nama : Yayuk Indrayani

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat,TanggalLahir : Trenggalek, 17 Agustus 1992

Usia : 31

Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : RT 002 RW 001 Slorok Nglebeng
Panggul Trenggalek

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PengawasTPS No: 02

Kelurahan/Desa Nglebeng berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Panggul Nomor 051/KP.01.00/JI-27-01/12/2023 tanggal 27
Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu:
1. Surat Pendaftran

2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir

4. Daftar Riwayat Hidup

5. Surat Keterangan Sehat Dari Puskesmas

6. Surat Pernyataan

Dibuat di : Nglebeng

Pada tanggal : 04 Januari 2024

Pendaftar,

(Yayuk Indrayani)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA
1. Nama : Yayuk Indrayani
2. Jenis Kelamin : Laki–Laki/perempuan*)
3. Tempat Tgl.Lahir/Usia : Trenggalek, 17 Agustus 1992 / 31
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : 002/001 Slorok Nglebeng Panggul Trenggalek
7. StatusPerkawinan a.Belum/sudah/pernah kawin*)
b.nama istri/suami*) Sunaryo
8. Riwayat Pendidikan : a. MI Jami'atul Ulum
b. MTs Assyaf'iyah Pogalan
c. MAN Panggul
d. Universitas Negeri Surabaya
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Anggota kpps dalam pemilu pilkada
tahun 2018
b. Anggota kpps dalam pemilu
tahun 2019
10. Pengalaman Organisasi : a. -
b. -
8. Penghargaan yang : ……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jikaada) (disertaiphotocopybukti-
bukti)
9. Karya tulis terkait dengan:
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photocopy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Nglebeng.

Nglebeng, 04 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Yayuk Indrayani
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yayuk Indrayani

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat,Tanggal Lahir : Trenggalek, 17 Agustus 1992

Usia : 31

Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat :002/001 Slorok Nglebeng Panggul
Trenggalek

Menyatakandengansebenarnyabahwasaya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara5(lima) tahun atau lebih;
5) Bersediabekerjapenuhwaktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PengawasTPS
Kelurahan/Desa Nglebeng.
Dibuat di : Nglebeng
Pada tanggal : 04 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Yayuk Indrayani)