SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nisa Faradisa Hernita

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor STR Internsip : 14.21.100.11.9218533

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/130

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Nisa Faradisa Hernita

  
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rifah Hazmar

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor STR Internsip : 31.21.100.11.9215267

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/120

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Krinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Rifah Hazmar

  
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Olivia makmur

Jenis Kelamin :Perempuan

Nomor STR Internsip : 14.21.100.11.9218502

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/128

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Olivia makmur

  
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Satya Kesumawardani

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor STR Internsip : 31.21.100.11.9216372

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/118

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Satya Kesumawardani

  
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anum Sasmita

Jenis Kelamin :Perempuan

Nomor STR Internsip : 31.21.100.11.9215007

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/132

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Anum Sasmita

  
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agustina Valentika

Jenis Kelamin :Perempuan

Nomor STR Internsip : 12.21.100.11.9214476

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/116

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Agustina Valentika

  
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aditya Purwaningsih

Jenis Kelamin :Perempuan

Nomor STR Internsip : 14.21.100.11.9218168

Nomor SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/136

Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angakatan IV Tahun 2019, yang
saat ini bertugas di Wahana Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci terhitung tanggal 1 Agustus
2020 hingga 1 September 2020.
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran yang dimaksud
pada point (1) sebagian atau keseluruhannya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelalawan, 09 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Aditya Purwaningsih