SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 November 2020 – 14 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
November

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi – Terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b. Puskesmas Tanjung Sengkuang Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung
tanggal 15 November 2020 sampai dengan tanggal 30 November 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 15 November 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 November 2020 – 14 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Desember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi – Terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b. Puskesmas Tanjung Sengkuang Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung
tanggal 1 Desember 2020 sampai dengan tanggal 31 Desember 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 November 2020 – 14 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Januari

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi – Terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b. Puskesmas Tanjung Sengkuang Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung
tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan tanggal 31 Januari 2021.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 November 2020 – 14 Februari 2021 dan 15
Februari 2021 – 14 Mei 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Februari

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau
terhitung mulai tanggal 15 Februari 2021 sampai dengan tanggal 28 Februari
2021.
b. Puskesmas Tanjung Sengkuang Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung
tanggal 1 Februari 2021 sampai dengan tanggal 14 Februari 2021.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Februari 2021 – 14 Mei 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Maret

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau
terhitung mulai tanggal 1 Maret 2021 sampai dengan tanggal 31 Maret 2021.
b. Puskesmas - Kab/Kota - Provinsi - terhitung tanggal - sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Februari 2021 – 14 Mei 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan April

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau
terhitung mulai tanggal 1 April 2021 sampai dengan tanggal 30 April 2021.
b. Puskesmas - Kab/Kota - Provinsi - terhitung tanggal - sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 April 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Februari 2021 – 14 Mei 2021 dan 15 Mei 2021 – 14
Agustus 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Mei

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau
terhitung mulai tanggal 1 Mei 2021 sampai dengan tanggal 14 Mei 2021.
b. Puskesmas Baloi Permai Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung tanggal
15 Mei 2021 sampai dengan tanggal 31 Mei 2021.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Mei 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Mei 2021 – 14 Agustus 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b. Puskesmas Baloi Permai Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung tanggal
1 Juni 2021 sampai dengan tanggal 30 Juni 2021.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Mei 2021 – 14 Agustus 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b. Puskesmas Baloi Permai Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung tanggal
1 Juli 2021 sampai dengan tanggal 31 Juli 2021.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Helen Gou
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08576511656
Alamat Email Aktif : helengouu@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120232343
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Mei 2021 – 14 Agustus 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV
November Tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai dengan
tanggal -
b. Puskesmas Baloi Permai Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau terhitung tanggal
1 Agustus 2021 sampai dengan tanggal 14 Agustus 2021.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggung jawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Batam, 1 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Helen Gou