KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nisa Faradisa Hernita
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 085271511962
Alamat email Aktif : niisafaradisa@gmail.com

No. STR Internsip : 14.21.100.11.9218533

No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/129

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip

Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.
b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6 Juli
2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Nisa Faradisa Hernita

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rifah Hazmar
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 08117522116
Alamat email Aktif : Hazmarrifah@gmail.com
No. STR Internsip : 31.21.100.11.9215267

No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/129

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip

Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.
b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6 Juli
2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Rifah Hazmar

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Olivia makmur

Jenis Kelamin : Perempuan

No. HP Aktif : 085265785988
Alamat email Aktif : oliviamakmur95@gmail.com
No. STR Internsip : 131.21.100.11.9215267
No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/129

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip

Dokter Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.

b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6

Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Olivia makmur

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Satya Kesumawardani
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 085272536676
Alamat email Aktif :satyakesuma06@gmail.com
No. STR Internsip : 14.21.100.11.9218170
No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/124
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.
b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6
Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Satya Kesumawardani

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anum Sasmita
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 082170021220
Alamat email Aktif : Anumsasmita11@yahoo.com
No. STR Internsip : 31.21.100.11.9215007

No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/131

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.
b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6
Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Anum Sasmita

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agustina Valentika

Jenis Kelamin : Perempuan

No. HP Aktif : 081363690710
Alamat email Aktif : Agustinavalentika123@gmail.com
No. STR Internsip : 12.21.100.11.9214476

No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/115

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.
b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6
Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Agustina Valentika

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021)7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aditya Purwaningsih
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 082271473724/082288168667
Alamat email Aktif : purwaningsih_aditya@yahoo.co.id
No. STR Internsip : 14.21.100.11.9218168

No. SIP Internsip : 503/DPMPTSP-SIPDU/2019/135

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 1 Juli
2020 sampai dengan tanggal 5 Juli 2020.
b. Puskesmas Berseri Pangkalan Kerinci, Pelalawan, Provinsi Riau terhitung tanggal 6
Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
5. Tidak menerima insentif COVID 19 lainya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang
diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Pangkalan Kerinci, 12 Oktober 2020

dr. Aditya Purwaningsih