SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Teofanus Delphine Halim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Hp aktif : 087775540885
Alamat email Aktif : teofanusdelphine@yahoo.com
Nomor STR Internsip : 3.111.100.119.218.450
Periode Penugasan Sesuai SK : 12 November 2019 – 11 November 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan
4 Tahun 2019, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Kota Cilegon, Provinsi Banten terhitung tanggal 1
Juni sampai dengan tanggal 30 Juni 2020.
b. Puskesmas - Kab/Kota - , Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai
dengan -
2. Saya benar adanya terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang
berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan
atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pembayaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap
pengeluaran keuangan negara.

Cilegon,19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr.Teofanus Delphine Halim

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Teofanus Delphine Halim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Hp aktif : 087775540885
Alamat email Aktif : teofanusdelphine@yahoo.com
Nomor STR Internsip : 3.111.100.119.218.450
Periode Penugasan Sesuai SK : 12 November 2019 – 11 November 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan
4 Tahun 2019, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Kota Cilegon, Provinsi Banten terhitung mulai
tanggal 1 Juli sampai dengan 11 Juli 2020.
b. Puskesmas Pulomerak, Kota Cilegon, Provinsi Banten terhitung mulai
tanggal 12 Juli sampai dengan 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang
berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan
atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pembayaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap
pengeluaran keuangan negara.

Cilegon,19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. Teofanus Delphine Halim

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Nama : dr.Teofanus Delphine Halim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Hp aktif : 087775540885
Alamat email Aktif : teofanusdelphine@yahoo.com
Nomor STR Internsip : 3.111.100.119.218.450
Periode Penugasan Sesuai SK : 12 November 2019 – 11 November 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan
4 Tahun 2019, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Puskesmas Pulomerak, Kota Cilegon, Provinsi Banten, terhitung
mulai tanggal 1 Agustus sampai dengan tanggal 31 Agustus.
b. Rumah sakit – Kab/Kota - Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai
dengan -
2. Saya benar adanya terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang
berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan
atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pembayaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap
pengeluaran keuangan negara.

Cilegon,19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. Teofanus Delphine Halim

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Nama : dr.Teofanus Delphine Halim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Hp aktif : 087775540885
Alamat email Aktif : teofanusdelphine@yahoo.com
Nomor STR Internsip : 3.111.100.119.218.450
Periode Penugasan Sesuai SK : 12 November 2019 – 11 November 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan September

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan
4 Tahun 2019, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Puskesmas Pulomerak, Kota Cilegon Provinsi Banten, terhitung
mulai tanggal 1 September sampai dengan tanggal 9 September.
b. Rumah Sakit - Kab/Kota - Provinsi - terhitung tanggal - sampai
dengan -
2. Saya benar adanya terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang
berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan
atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pembayaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap
pengeluaran keuangan negara.

Cilegon,19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Teofanus Delphine Halim