SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teofanus Delphine Halim

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR Internsip : 3.111.100.119.218.450
Nomor SIP Internsip : 503/0088/B/DPMPTSP/2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan IV tahun 2019
yang saat ini bertugas di Wahana RSU Cilegon (1 Juni 2020-11 Juli 2020) dan
Puskesmas Pulomerak (12 Juli 2020-10 September 2020).
2. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (1) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya
dan bersedia menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
4. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah
Pusat maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima
bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pembayaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Teofanus Delphine Halim