SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rajiv Hidhayatullah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.HP Aktif : 08111986451
Alamat email aktif : r.hidhayatullah@gmail.com
Nomor STR Internsip : 31.1.1.100.1.19.223065
Periode Penugasan Sesuai SK : 11 Mei 2020 – 10 Agustus 2020
Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Perihal :
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2020, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan, Kota Tidore Kepulauan,
Provinsi Maluku Utara terhitung mulai tanggal 01 Juni sampai dengan
tanggal 30 Juni 2020
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan
tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.
Tidore, 21 Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Rajiv Hidhayatullah