SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

CALON PENERIMA STIMULUS KOTA METRO

TAHUN 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ENDANG PUJI ASTUTI

NIK : 1872015006760003
Tempat, tanggal lahir : HADIMULYO, 10 – 06 – 1976
Alamat Sesuai KTP : Jl. Dr. Sutomo No. 149 RT. 006 RW. 002 Kel. Hadimulyo Timur
Kec. Metro Pusat Kota Metro
Nomor Telfon Aktif : 0822 3772 6151
Jenis Usaha : Jual Ikan Segar Patin dan Lele

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran data yang saya
berikan bahwasanya :

a. Bahwa benar usaha saya masih Aktif.

b. Bahwa benar saya merupakan masyarakat dan berdomisili Kota Metro.
c. Bahwa benar usaha saya telah memiliki NIB (Nomor Induk Berusaha).
d. Bahwa benar saya tidak menerima bantuan sejenis dari Pemerintah atau APBD lainnya
(PKH, BLT, BPNT dan Lainya).
e. Bahwa benar saya bukan PNS (Pegawai Negri Sipil), TNI, POLRI, Pegawai BUMN, dan
BUMD
f. Bahwa benar hanya saya dalam satu KK (kartu Keluarga) yang mengajukan data sebagai
calon penerima stimulus).

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 19 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan
 ( ENDANG PUJI ASTUTI )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
CALON PENERIMA STIMULUS KOTA METRO
TAHUN 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANGGI SETIAWAN

NIK : 1872010708870003
Tempat, tanggal lahir : PUNGGUR, 07 AGUSTUS 1987
Alamat Sesuai KTP : Jl. Mawas Gg. Topten No. 4 Hadimulyo Timur
Kec. Metro Pusat Kota Metro
Nomor Telfon Aktif : 0812 7113 3551
Jenis Usaha : Warung / Kedai Makanan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran data yang saya
berikan bahwasanya :

g. Bahwa benar usaha saya masih Aktif.

h. Bahwa benar saya merupakan masyarakat dan berdomisili Kota Metro.
i. Bahwa benar usaha saya telah memiliki NIB (Nomor Induk Berusaha).
j. Bahwa benar saya tidak menerima bantuan sejenis dari Pemerintah atau APBD lainnya
(PKH, BLT, BPNT dan Lainya).
k. Bahwa benar saya bukan PNS (Pegawai Negri Sipil), TNI, POLRI, Pegawai BUMN, dan
BUMD
l. Bahwa benar hanya saya dalam satu KK (kartu Keluarga) yang mengajukan data sebagai
calon penerima stimulus).

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 18 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan
( ANGGI SETIAWAN )