SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indira Belinda Mentarini
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 081262167474
Alamat email aktif : belindaindira@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1821100119221032
Periode Penugasan Sesuai SK : 14 Mei 2020 - 13 Agustus 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2020, yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Pameungpeuk, Kabupaten Garut, Provinsi
Jawa Barat, terhitung mulai tanggal 01 Juni - 30 Juni 2020
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan
tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Garut , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Indira Belinda Mentarini

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indira Belinda Mentarini
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 081262167474
Alamat email aktif : belindaindira@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1821100119221032
Periode Penugasan Sesuai SK : 14 Mei 2020 - 13 Agustus 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2020, yang pada bulan Juli bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Pameungpeuk, Kabupaten Garut, Provinsi
Jawa Barat, terhitung mulai tanggal 01 Juli - 31 Juli 2020
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan
tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Garut , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Indira Belinda Mentarini

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indira Belinda Mentarini
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 081262167474
Alamat email aktif : belindaindira@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1821100119221032
Periode Penugasan Sesuai SK : Rumah Sakit Umum Daerah Pameungpeuk 14 Mei
2020 – 13 Agustus 2020, Puskesmas Bayongbong 14
Agustus 2020 - Selesai
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2020, yang pada bulan Agustus bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Pameungpeuk, Kabupaten Garut, Provinsi
Jawa Barat, terhitung mulai tanggal 01 Agustus - 13 Agustus 2020
b. Puskesmas Bayongbong, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat, terhitung
mulai tanggal 14 Agustus - 31 Agustus 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Garut , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Indira Belinda Mentarini

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indira Belinda Mentarini
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 081262167474
Alamat email aktif : belindaindira@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1821100119221032
Periode Penugasan Sesuai SK : 14 Agustus - Selesai
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
September

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2020, yang pada bulan September bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit – Kab/Kota – Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai
dengan tanggal -
b. Puskesmas Bayongbong, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat, terhitung
mulai tanggal 01 September - 30 September 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Garut , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Indira Belinda Mentarini

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indira Belinda Mentarini
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 081262167474
Alamat email aktif : belindaindira@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1821100119221032
Periode Penugasan Sesuai SK : 14 Agustus - Selesai
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Oktober

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2020, yang pada bulan Oktober bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit – Kab/Kota – Provinsi - terhitung mulai tanggal - sampai
dengan tanggal -
b. Puskesmas Bayongbong, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat, terhitung
mulai tanggal 01 Oktober - 31 Oktober 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia
mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Garut, 31 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Indira Belinda Mentarini