SURAT PERMOHONAN PENJAMINAN PASIEN COVID-19 KEMENKES

1133//BA/VII-12/0520 (nomor surat perusahaan/asuransi)

Pada hari ini TanggaL Bulan Tahun 2020, yang bertanda tangan dibawah
ini
Nama Pemohon Delis Resmiati
Nomor Induk Kependudukan 3201016305630005
Hubungan dengan pasien Ibu Kandung

Dengan ini memohon kepada RS . Bina Husada untuk menagihkan biaya perawatan pasien berikut ke
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Nama Pasien TN. ERISTRADA

Nomor Induk Kependudukan 3201011205910012
No Medrek 200005817
Tanggal Lahir 12/05/1991
Biaya yang dikeluarkan Rp 28.613.366,-
Tanggal Masuk RS 22/04/2020
Tanggal Keluar RS 28/04/2020

Dan sebagai lampiran kwitansi asli dan berkas administrasi rawat inap telah dikembalikan oleh RS
Bina Husada sebagai syarat penagihan ke Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Penerima
Pasien / Keluarga Pasien

Materei
6000

( )

* Harap melampirkan FC KTP Pasien dan Penerima