Jl. Mayor Oking Jaya Atmadja KM 1 No.

101
Cibinong – Bogor 16918
T : (021) 87911000 F : (021) 8752463
W : www.binahusada.com
E : cibinong@binahusada.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BIAYA PERAWATAN PASIEN COVID-19

009/IX/2020/BA/RSBH-KEU

Pada hari ini Rabu TanggaL Bulan Tahun 2020, yang bertanda tangan dibawa
h ini

Nama Penerima Delis Resmiati

Nomor Induk Kependudukan 3201016305630005

Hubungan Ibu Kandung

menyatakan biaya perawatan pasien sebagai berikut

Nama Pasien TN. ERISTRADA

Nomor Induk Kependudukan 3201011205910012

No Medrek 200005817

Tanggal Lahir 12/05/1991

Biaya yang dikeluarkan Rp 28.613.366,-

Tanggal Masuk RS 22/04/2020

Tanggal Keluar RS 28/04/2020

telah dikembalikan oleh RS Bina Husada sesuai dengan rincian diatas

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
 Jl. Mayor Oking Jaya Atmadja KM 1 No. 101
Cibinong – Bogor 16918
T : (021) 87911000 F : (021) 8752463
W : www.binahusada.com
E : cibinong@binahusada.com

Penerima Direktur

Pasien / Keluarga Pasien RS BINA HUSADA

Materei

6000

( ) dr. Ariana Yuli Roswiyati

* Harap melampirkan FC KTP Pasien dan Penerima

* Harap semua kwitansi dan tanda terima dari RS Bina Husada dikembalikan ke pihak
RS Bina Husada