MEKANISME PENGIRIMAN DOKUMEN SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) DAN SUR

SOFT FILE
1 SPTJM setiap bulan digabung menjadi 1 File PDF. (SPTJM Bulan Agustus, September dan Oktober digabung menja
2 Penamaan File Yang akan diunggah : SPTJM-Provinsi Penempatan-Wahana-Nama Peserta
Contoh : SPTJM-Banten-RS Siloam-Kandhita Angesti
3 File SPTJM dalam Format PDF Diunggah ke Google Formulir dengan ukuran maksimal 1 MB

HARD COPY
Dikirimkan melalui Pos dengan Format Pengiriman :

SPTJM dan SPMT ANGKATAN 3 TAHUN 2020

ABDUL AZIS
Sekretariat PIDI Pusat (Lt.6)
Badan PPSDM Kesehatan.
Jalan Hang Jebat III, Blok F3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
HP (085693820107)

Catatan :
Jangan Merubah Format alamat pengiriman pos di atas
GJAWABAN MUTLAK (SPTJM) DAN SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

ptember dan Oktober digabung menjadi 1 file PDF)

Nama Peserta

maksimal 1 MB
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
(SPTJM) masa penugasan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kartika Dwi Kurniasari

Jenis Kelamin : Perempuan
No.HP Aktif : 081329664799
Alamat email Aktif : kartikadwi96@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3121100120228127
Periode Penugasan Sesuai SK : 15 Agustus - 14 November 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3 Tahun 2020,
yang pada bulan Agustus bertugas di Wahana : Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi - bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
terhitung mulai tanggal - sampai dengan tanggal - Contoh :
b. Puskesmas Kaligangsa, Kota Tegal, Provinsi Jawa Tengah dr. Desi Ratnasari
terhitung tanggal 15 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020 Penugasan Sesuai SK : 13 Agustus 2020 - 12 Mei 2021
RS Pertamina Plaju
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. Stase Rumah Sakit : 13 Agustus 2020 - 12 November 2020
PKM Plaju dan PKM Nagaswidak
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. Stase Puskesmas : 13 November 2020 - 12 Februari 2021

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.
Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani
Tegal , 16 Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Kartika Dwi Kurniasari

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
(SPTJM) masa penugasan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jeffri Januar Wijaya

Jenis Kelamin : Laki - Laki
No.HP Aktif : 087837053758
Alamat email Aktif : jeffrijw93@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3211100120228759
Periode Penugasan Sesuai SK : 19 September - 18 Desember 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
September

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3 Tahun 2020,
yang pada bulan September bertugas di Wahana : Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi - bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
terhitung mulai tanggal - sampai dengan tanggal - Contoh :
b. Puskesmas Jatinegara, Kota Slawi, Provinsi Jawa Tengah dr. Desi Ratnasari
terhitung tanggal 19 September 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2020 Penugasan Sesuai SK : 13 Agustus 2020 - 12 Mei 2021
RS Pertamina Plaju
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. Stase Rumah Sakit : 13 Agustus 2020 - 12 November 2020
PKM Plaju dan PKM Nagaswidak
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. Stase Puskesmas : 13 November 2020 - 12 Februari 2021

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.
Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani
Slawi, , 17 Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Jeffri Januar Wijaya

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
(SPTJM) masa penugasan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jeffri Januar Wijaya

Jenis Kelamin : Laki - Laki
No.HP Aktif : 087837053758
Alamat email Aktif : jeffrijw93@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3211100120228759
Periode Penugasan Sesuai SK : 19 September - 18 Desember 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Oktober

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3 Tahun 2020,
yang pada bulan Oktober bertugas di Wahana : Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
a. Rumah Sakit - Kabupaten - Provinsi - bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
terhitung mulai tanggal - sampai dengan tanggal - Contoh :
b. Puskesmas Jatinegara, Kota Slawi, Provinsi Jawa Tengah dr. Desi Ratnasari
terhitung tanggal 1 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2020 Penugasan Sesuai SK : 13 Agustus 2020 - 12 Mei 2021
RS Pertamina Plaju
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. Stase Rumah Sakit : 13 Agustus 2020 - 12 November 2020
PKM Plaju dan PKM Nagaswidak
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. Stase Puskesmas : 13 November 2020 - 12 Februari 2021

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.
Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani
Slawi , 31 Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Jeffri Januar Wijaya