Format 1

SURAT TUGAS

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Guntur M Taqwin, M. Sc., Sp. An

NIP : 1970309 200312 1 005

Jabatan : Direktur RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Institusi/Fasyankes : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Dengan ini menugaskan nama-nama tenaga kesehatan sebagaimana terlampir untuk

menangani COVID-19 di RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal pada bulan Mei - Juni 2021.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Slawi, 10 Juni 2021

Direktur RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL

dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An

NIP. 1970309 200312 1 005
 Format 2

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19

PADA RSUD DR SOESELO SLAWI BULAN APRIL 2021

NO NAMA NIK JENIS NAKES

1. dr. Jeffri Januar Wijaya 3302240101930003 Dokter Internsip

Slawi, 10 Juni 2021

Direktur RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL

dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An

NIP. 1970309 200312 1 005
 Format 3

SURAT PERYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Guntur M Taqwin, M. Sc., Sp. An

NIP : 1970309 200312 1 005

Jabatan : Direktur RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Institusi/Fasyankes : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam
lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam
lampiran tersebut.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Slawi, 10 Juni 2021

Direktur RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL

dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An

NIP. 1970309 200312 1 005
 Format 4

LAMPIRAN SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS DAFTAR NAMA

TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID PADA RSUD DR SOESELO
SLAWI BULAN Juni 2021

NO NAMA JENIS NAKES RUANG TANGGAL

BERTUGAS PENUGASAN
1. dr. Jeffri Januar Wijaya Dokter Internsip IGD 2 2021
5 April 2021
6 April 2021
7 April 2021
10 April 2021
20 April 2021
21 April 2021
22 April 2021
24 April 2021
26 April 2021
27 April 2021
28 April 2021
29 April 2021
31 April 2021

Slawi, 10 Juni 2021

Direktur RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL

dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An

NIP. 1970309 200312 1 005
 Format 5

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Guntur M Taqwin, M. Sc., Sp. An

NIP : 1970309 200312 1 005

Jabatan : Direktur RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Institusi/Fasyankes : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada RSUD dr.
Soeselo Kabupaten Tegal adalah BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat
dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Slawi, Juni 2021

Direktur RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL

dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An

NIP. 1970309 200312 1 005
 Format 6

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

INSENTIF TENAGA KESEHATAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Guntur M Taqwin, M. Sc., Sp. An

NIP : 1970309 200312 1 005

Jabatan : Direktur RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Institusi/Fasyankes : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada RSUD dr.
Soeselo Kabupaten Tegal pada bulan April tahun 2021 adalah BENAR. Selanjutnya jika di
kemudian hari pada saat dilakukan post audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen
yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas
ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Slawi, Juni 2021

Direktur RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL
 dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An
NIP. 1970309 200312 1 005

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Guntur M Taqwin, M. Sc., Sp. An
NIP : 1970309 200312 1 005
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Direktur RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal
Institusi/Fasyankes : RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama – nama berikut ini :

RUANG JUMLAH BULAN

JENIS TENAGA BERTUGAS HARI PENUGASA
NO NAMA
KESEHATAN PENUGASA N
N
1 dr. Mukhammad Arifin Dokter Intersip IGD Triase 37 hari Mei - Juni
2 dr. Nur Azizah Hafaz Dokter Intersip IGD Triase 37 hari Mei - Juni

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di RSUD dr. Soeselo
Kabupaten Tegal terhitung mulai tanggal 19 Maret 2021 sampai dengan 11 Juni 2021.
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan pengusulan insentif tenaga
kesehatan bulan Mei sampai dengan Juni tahun 2021, atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Slawi, 10 Juni 2021

DIREKTUR RSUD DR SOESELO
KABUPATEN TEGAL

dr. Guntur M Taqwin, M.Sc., Sp.An

NIP. 1970309 200312 1 005