SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wirdatul Husna

Jenis Kelamin
No HP Aktif
Alamat email Aktif
Nomor STR Internsip
Periode Penugasan Sesuai SK
Perihal
: Perempuan
: 082274238263
: wirdahusna26@gmail.com
: 1221100119213075
: 15 Oktober 2019 – 14 Oktober 2020
: Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
..Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III tahun 2019,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Dirgahayu Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur terhitung tanggal 1
Juni 2020 sampai dengan tanggal 30 Juni 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif
yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Samarinda, 19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Wirdatul Husna

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wirdatul Husna

Jenis Kelamin
No HP Aktif
Alamat email Aktif
Nomor STR Internsip
Periode Penugasan Sesuai SK
Perihal
: Perempuan
: 082274238263
: wirdahusna26@gmail.com
: 1221100119213075
: 15 Oktober 2019 – 14 Oktober 2020
: Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
..Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III tahun 2019,
yang pada bulan Juli bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Dirgahayu Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur terhitung tanggal 1
Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif
yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Samarinda, 19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Wirdatul Husna

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wirdatul Husna

Jenis Kelamin
No HP Aktif
Alamat email Aktif
Nomor STR Internsip
Periode Penugasan Sesuai SK
Perihal
: Perempuan
: 082274238263
: wirdahusna26@gmail.com
: 1221100119213075
: 15 Oktober 2019 – 14 Oktober 2020
: Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
..Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III tahun 2019,
yang pada bulan Agustus bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Dirgahayu Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur terhitung tanggal 1
Agustus 2020 sampai dengan tanggal 09 Agustus 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif
yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Samarinda, 19 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Wirdatul Husna