NOTA KESEPAKATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM LUKAS
DENGAN
PT. APLIKANUSA LINTASARTA

No Pihak Pertama 0029/PKS/OWLEXA/17/2017

No Pihak Kedua. .

Nota Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal 17 04 2017 , oleh dan
antara:

PT. Mitra Kasih [rumah sakit umum lukas], suatu perseroan yang didirikan
berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia dan berkedudukan di Jln. K.H.Moh Kholil
No.36A Bangkalan, dalam hal ini diwakili oleh dr. Caesar Ardianto,M.Kes selaku Direktur
Utama, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Dan

PT. Aplikanusa Lintasarta, suatu perseroan yang didirikan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia dan berkedudukan di Menara Thamrin lantai 12, Jl. MH. Thamrin Kav. 3
Jakarta 10250, dalam hal ini diwakili oleh Yosi Widhayanti selaku General Manager,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selama menunggu kesepakatan proses perjanjian kerjasama lebih lanjut, PIHAK PERTAMA
sepakat menerima pasien PIHAK KEDUA sebagai pengelola administrasi dalam bidang
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA dan sepakat memenuhi ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menerima Surat Pengantar/Rujukan/Jaminan/Kartu peserta PT. Aplikanusa Lintasarta

dan memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta tanpa pembayaran di muka
(Down Payment).

2. Mengirimkan tagihan yang dilengkapi dengan :

a. Surat Pengantar Rawat Inap dari Dokter yang merujuk ( copy);
b. Surat Pengantar Rawat atau Surat Jaminan dalam bentuk fotocopy;
c. Formulir klaim yang telah ditandatangani oleh Pasien dan Dokter yang merawat;
d. Surat Pernyataan bermaterai yang ditandatangani Pasien/Keluarga Pasien
sehubungan dengan kemungkinan adanya selisih biaya perawatan;
e. Kuitansi, dalam bentuk asli bermaterai cukup;
f. Perincian biaya dalam bentuk asli;
g. Resume catatan medis termasuk didalamnya anamnesa, riwayat penyakit Pasien
sebelum dan selama perawatan, Diagnosa saat keluar dan jenis tindakan
pembedahan (bila ada) dari dokter yang merawat;

3. Mendapatkan tembusan Surat Permintaan Pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KETIGA (Asuransi/korporasi) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas

Pihak 1 1
Paraf
Pihak 2
 tagihan lengkap diterima oleh PIHAK KEDUA, jika pembayaran dilakukan langsung oleh
PIHAK KETIGA (Asuransi/korporasi) kepada PIHAK PERTAMA.

4. Menerima pembayaran tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari kerja setelah berkas
tagihan dan kuitansi lengkap diterima oleh PIHAK KEDUA jika pembayaran dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.

5. Menerima pembayaran tagihan secara transfer dari PIHAK KEDUA ke rekening PIHAK
PERTAMA melalui :

Bank/Cabang :
Atas Nama :
Nomor Rekening :

6. Menerima penempatan perangkat mesin EDC (Electronic Data Capture) milik PIHAK
KEDUA atau memanfaatkan perangkat PC dan akses internet PIHAK PERTAMA dan
mengoperasikan perangkat tersebut sesuai dengan buku panduan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA.

7. Alamat Surat Menyurat

Contact Person :
Alamat :
No Telepon/HP/Faks :
Email :

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Mengirimkan Peserta asuransi/Perusahaan yang membutuhkan perawatan ke RS/Klinik

PIHAK PERTAMA.

2. Melakukan penjaminan dan mengeluarkan Surat Jaminan.

3. Melakukan administrasi klaim dan membuat surat permohonan pembayaran

Invoice/tagihan kepada PIHAK KETIGA (Asuransi/korporasi) yang ditembuskan kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah dokumen
penagihan lengkap diterima oleh PIHAK KEDUA. Hal ini dilakukan apabila pembayaran
tagihan dilakukan langsung oleh PIHAK KETIGA (Asuransi/korporasi) kepada PIHAK
PERTAMA.

4. Melakukan administrasi klaim dan melakukan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA.

Masa pembayaran dilakukan 30 (tiga puluh) Hari Kerja setelah dokumen dan invoice
diterima lengkap oleh PIHAK KEDUA.

5. Menempatkan perangkat mesin Electronic Data Capture (EDC) atau menghubungkan

perangkat internet yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA serta memberikan buku panduan
mengenai tata cara pengoperasian perangkat tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

Pihak 1 2
Paraf
Pihak 2
6. Alamat Surat Menyurat
Contact Person : Septina Hatmiarti (Provider Relation)
Alamat email : provider.relation@lintasarta.co.id
Alamat : Menara Thamrin Lt. 18
Jl. MH. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250
Telepon : 021-2302345 Ext. 12004 / 12005
HP : 0815 1419 9990 / 0815 1419 9991
Faksmile : 021-30498700

Kesepakatan ini bersifat mengikat PARA PIHAK sejak ditanda tangani sampai dengan adanya
perjanjian kerjasama yang baku.

Jakarta, 2016
Ditandatangani untuk dan atas nama : Ditandatangani untuk dan atas nama :
RS./KLINIK PT. Aplikanusa Lintasarta

.. Yosi Widhayanti
Direktur E-Health Strategic Business Unit
General Manager

Pihak 1 3
Paraf
Pihak 2