NOTA KESEPAKATAN

ANTARA

RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI

DENGAN

No Pihak Pertama. 2461/PKS/SA/VII/2016

No Pihak Kedua.

Nota Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal 14 Maret 2016, oleh dan antara:

PT. AIA FINANCIAL, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik
Indonesia dalam melakukan perbuatan hukum ini diwakili oleh R. Daniel Herjun Putranto yang masing-
masing bertindak dalam kapasitasnya selaku Chief of Employee Benefits Corporate Solutions, bertindak
berdasarkan Surat Kuasa No dan oleh karenanya berwenang untuk bertindak untuk dan atas nama PT.
AIA FINANCIAL, beralamat di Menara Matahari Lantai 7, Jalan Bulevar Palem Raya Nomor 7, Lippo
Karawaci 1200, Tangerang 15811. Selanjutnya disebut Pihak Pertama;
Dan

PT. CITRA RATNA NIRMALA (Rumah Sakit Santa Anna), suatu badan hukum yang didirikan berdasarkan
hukum Negara Republik Indonesia, beralamat di Jl. Dr. Moh. Hatta Nomor 65 A Kendari yang dalam
melakukan perbuatan hukum ini diwakili oleh dr. Mario Polo Widjaya,M.Kes,Sp.OT, bertindak dalam
kapasitasnya selaku Direktur, dan karenanya berwenang untuk bertindak untuk dan atas nama PT.Citra
Ratna Nirmala (Rumah Sakit Santa Anna). Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Selama menunggu kesepakatan proses perjanjian kerjasama lebih lanjut, PIHAK PERTAMA
sepakat menerima pasien PIHAK KEDUA sebagai pengelola administrasi dalam bidang
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA dan sepakat memenuhi ketentuan sebagai berikut :

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 1 dari 4
 PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Mengirimkan Peserta asuransi/Perusahaan yang membutuhkan perawatan ke RS/Klinik

PIHAK KEDUA.
2. Melakukan penjaminan dan mengeluarkan Surat Jaminan.
3. Melakukan administrasi klaim dan membuat surat permohonan pembayaran Invoice/tagihan
kepada PIHAK KETIGA (Asuransi/korporasi) yang ditembuskan kepada PIHAK KEDUA paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah dokumen penagihan lengkap diterima oleh
PIHAK PERTAMA.
4. Melakukan administrasi klaim dan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA. Masa
pembayaran dilakukan 30 (tiga puluh) Hari Kerja setelah dokumen dan invoice diterima
lengkap oleh PIHAK PERTAMA.
5. Alamat Surat Menyurat
PT. AIA FINANCIAL
AIA Central
Jl. Jend. Sudirman Kav. 48A, Lt 15
Jakarta Selatan 12930
DKI Jakarta
No. Telepon : 021-54218888
No. Faksimili : 021-57957434
Email : id.eb.provider-relation@aia.com
Endung.irmawati@aia.com
Tanti.feriawati@aia.com
U.p. : Endung Irmawati/Tanti Feriawati

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 2 dari 4
1. Menerima Surat Pengantar/Rujukan/Jaminan/Kartu peserta PT. _________________ dan
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta tanpa pembayaran di muka (Down
Payment).
2. Mengirimkan tagihan yang dilengkapi dengan :
a. Surat Pengantar Rawat Inap dari Dokter yang merujuk (copy);
b. Surat Pengantar Rawat atau Surat Jaminan dalam bentuk fotocopy;
c. Formulir klaim yang telah ditandatangani oleh Pasien dan Dokter yang merawat;
d. Surat Pernyataan bermaterai yang ditandatangani Pasien/Keluarga Pasien sehubungan
dengan kemungkinan adanya selisih biaya perawatan;
e. Kuitansi, dalam bentuk asli bermaterai cukup;
f. Perincian biaya dalam bentuk asli;
g. Resume catatan medis termasuk didalamnya anamnesa, riwayat penyakit Pasien
sebelum dan selama perawatan, Diagnosa saat keluar dan jenis tindakan pembedahan
(bila ada) dari dokter yang merawat;
3. Mendapatkan tembusan Surat Permintaan Pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KETIGA (Asuransi / korporasi) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas
tagihan lengkap diterima oleh PIHAK KEDUA, jika pembayaran dilakukan langsung oleh
PIHAK KETIGA (Asuransi / korporasi) kepada PIHAK PERTAMA.
4. Menerima pembayaran tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari kerja setelah berkas tagihan
dan kwitansi lengkap diterima oleh PIHAK KEDUA jika pembayaran dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.
5. Menerima pembayaran tagihan secara transfer dari PIHAK KEDUA ke rekening PIHAK
PERTAMA melalui :
Bank/Cabang : Mandiri/ Kendari
Atas Nama : PT. CITRA RATNA NIRMALA
Nomor Rekening : 162-00-0077636-3
6. Alamat Surat Menyurat
Contact Person : Lusiana Margaretha
Alamat : Jl. Dr. Moh. Hatta No. 65 A
No Telephon/HP/Fax : 0401- 3123092/ 085326269992/ 0401- 3124872

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 3 dari 4
 Email : rs_santa_anna@yahoo.co.id
Marketing.rssa@gmail.com

Kesepakatan ini bersifat mengikat PARA PIHAK sejak ditanda tangani sampai dengan adanya
perjanjian kerjasama yang baku.

Kendari, 2016

Ditandatangani untuk dan atas nama : Ditandatangani untuk dan atas nama :
PT. Rumah Sakit Santa Anna

_________________________ dr. Mario Polo Widjaya,M.Kes,Sp.OT

Direktur

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 4 dari 4