Jakarta, 04 Januari 2019

00190/PUCL.CL.AHID.ASM/01/19

Kepada Yth :
PT. ANUGERAH ABADI MULTI USAHA
SAHID SUDIRMAN CENTER LT.22
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.58
KARET TENGSIN
TANAH ABANG
JAKARTA PUSAT

Up : Bapak DENNY WAHYUDI GINTING

NIK :
Reg No : 6a
Divisi : -
Nama Pasien : DENNY WAHYUDI GINTING

Perihal : Surat Pengantar Permohonan Kelengkapan Dokumen Klaim untuk

Dokter yang Merawat

Sehubungan dengan telah diterimanya dokumen klaim Polis Asuransi Kesehatan Simas Sehat Corporate,
maka bersama ini kami lampirkan Surat Permohonan Kelengkapan Data dan Informasi Medis untuk
dilengkapi Dokter yang merawat.

Setelah surat di isi dan dilengkapi oleh Dokter yang merawat, mohon untuk dapat segera dikembalikan
kepada kami / melalui HRD Perusahaan / Konsultan.

Untuk mempercepat proses klaim ini maka pengiriman kembali dokumen yang kami minta, mohon dilakukan
sesegera mungkin dan tidak lebih dari 30 hari (tiga puluh hari) sejak tanggal surat ini atau 90 hari (sembilan
puluh hari) sejak tanggal kwitansi.

Apabila dokumen kami terima lebih dari 90 hari (sembilan puluh hari) dari tanggal kwitansi maka dengan
sangat menyesal kami sampaikan bahwa klaim tidak dapat kami proses lebih lanjut.

Adalah komitmen kami untuk memproses klaim dengan cepat, oleh sebab itu kami sangat berterima kasih
Bapak dapat segera merespons surat ini.

Atas perhatian dan kerjasama Ibu yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

dr. Naomi Martina

Claim Department Head
Health Insurance Division

Accident & Health Insurance Division

Plaza SIMAS Gedung 1, lt 7-8 Jl KH. Fachrudin No 18 Jakarta Pusat 10250
No telepon: 021 23567888 / 50507888 - No Fax: 021 39837531 / 32 - www.sinarmas.co.id
Jakarta, 04 Januari 2019

00190/PUCL.CL.AHID.ASM/01/19

Kepada Yth :
Dokter yang Merawat
Di Tempat

Perihal : Kelengkapan Data dan Informasi Medis Klaim Polis Asuransi Simas Sehat Corporate

Bersama ini kami mohon kesediaan Rekan Sejawat untuk memberikan tambahan informasi dan data
pendukung yang akan berguna untuk mempercepat proses Klaim Asuransi atas Tertanggung kami yang
adalah Pasien dari Rekan Sejawat, dengan data :
No Polis : 40025201800002 (PT. ANUGERAH ABADI MULTI USAHA)
Nama Pasien : DENNY WAHYUDI GINTING
Tanggal Kwitansi : 24/11/2018
Jumlah Tagihan : Rp. 98.800,00 (sembilan puluh delapan ribu delapan ratus rupiah)
No Rekam Medik :

Agar kami dapat melakukan proses klaim ini dengan segera maka kami mohon dokumen dapat kami terima
selambat - lambatnya 30 hari (tiga puluh hari) dari tanggal surat ini.
Apabila dokumen kami terima lebih dari 90 hari (sembilan puluh hari) dari tanggal kwitansi maka dengan
sangat menyesal kami sampaikan bahwa klaim tidak dapat kami proses lebih lanjut.

Kerjasama dan pengertian dari Rekan Sejawat atas hal ini sangat kami hargai.

Hormat Kami,

dr. Naomi Martina

Claim Department Head
Accident & Health Ins. Division
(Untuk diisi oleh Dokter yang merawat)

Terlampir Informasi dan data pendukung atas Pasien :

1. Hasil Pemeriksaan laboratorium senilai Rp. 12.000 dan Rp. 64.800
2. Copy resep obat
3. Diagnosa medis

Ttd dr. /drg.

(...............................................................................)

Accident & Health Insurance Division

Plaza SIMAS Gedung 1, lt 7-8 Jl KH. Fachrudin No 18 Jakarta Pusat 10250
No telepon: 021 23567888 / 50507888 - No Fax: 021 39837531 / 32 - www.sinarmas.co.id