Jln. M. Rasyid No.

30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665

Email: citramedicalcenter@gmail.com

Nomor : 001/DIV-PENUNJANG/VIII/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Anggaran Pelaksanaan Vaksinasi Meningitis

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center

Di tempat

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kesehatan dan kelancaran kepada kita
bersama dalam melaksanakan aktivitas. Salawat dan salam semoga selalu tercurah kepada nabi
muhammad SAW sebagai panutan terbaik seluruh umat manusia.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical
Center dan menunjang pendapatan Rumah Sakit, kami bermaksud untuk mengadakan pelayanan
vaksinasi meningitis untuk calon jamaah haji yang berasal dari Kota Pariaman dan sekitarnya. Untuk
kelancaran perizinan, perlu diadakan beberapa alat kesehatan sesuai peraturan Direktur Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor: SR.03.04/II/2745/2018 tentang Tata Cara Penerbitan
Sertifikat Vaksinasi Internasional Oleh Kantor Kesehatan Pelabuhan Kepada Klinik dan Rumah Sakit
Pelaksana Pelayanan Vaksinasi Internasional dengan rencana anggaran biaya dan rancangan kegiatan
terdapat pada lampiran.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Ibu agar menjadi bahan pertimbangan. Besar
harapan kami agar kegiatan ini dapat terlaksana di RSIA Citra Aguswar Medical Center. Atas perhatian
Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pariaman, 22 Agusstus 2022

Diajukan oleh,

Nita Ananda
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Lampiran 1

A. Rencana Anggaran Biaya

Berikut daftar alat kesehatan yang perlu diadakan untuk memperoleh izin pelaksanaan vaksinasi
meningitis:

Total biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan alat kesehatan ialah 6.549.000.
No Nama Alat Kesehatan Jumlah Harga Distributor

1. Lemari Emergensi 1 unit Rp 3.000.000 + PPN PT. Andalas Sarana

Medika

2. Chest freezer 1 unit Rp 2.900.000 + PPN PT. Medisia Sainsindo

Total Biaya = Rp 5.900.000 + PPN

= Rp 6.549.000

B. Alur Vaksinasi

Setelah memenuhi persyaratan dan mendapatkan izin/sertifikat untuk melaksanakan vaksinasi, kegiatan
dilakukan dengan mengikuti alur sbb:

Pendaftaran

Skrining

Penyuntikan

Observasi

Selesai

C. Jasa Medis
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Adapun jasa medis untuk petugas yang terlibat dalam vaksinasi adalah sebagai berikut:

 Jasa dokter sebesar 5.000 / pasien

 Jasa petugas pendaftaran dan pelaporan sebesar 5.000 / pasien

D. Modal

Berikut gambaran modal yang dibutuhkan dalam satu kali vaksinasi:

No Nama kebutuhan Jumlah Harga Total

1 Vaksin meningitis 1 pcs Rp 123.000 + PPN Rp 136.530

2 Buku kuning / ICV 1 lembar Rp 25.000 Rp 25.000

3 Jasa Doker 1 orang Rp 5.000 Rp 5000

4 Jasa Petugas Administrasi dan 1 orang Rp 5.000 Rp 5.000

Pelaporan

5 Safety box kapasitas 8 L - Rp 1000 Rp 1.000

6 ATK (buku, pena, kertas, tinta) - Rp 1.000 Rp 1.000

Total Rp 173.530

Ket:
 Vaksin meningitis Merk Menivac; Distributor: PT. Kimia Farma Trading dan Distributor
 Safety box kapasitas 8 L : Rp 30.000 / 50 pasien = Rp 600 ~ Rp 1.000

Bila tidak ada perubahan harga, anggaran biaya yang terpakai untuk satu kali vaksinasi adalah sekitar Rp
177.030 di luar biaya listrik, air, pembayaran akses internet dan maintenance alat kesehatan dan
komputer.
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

No: 15 Agustus 2022

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Padang
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Di Jalan Sutan Syahrir No. 339, Rawang, Kec. Padang Selatan, Kota Padang

Berdasarkan Permenkes Nomor 23 Tahun 2018 tanggal 23 Juli 2018 tentang Pelayanan dan Penerbitan
Sertifikat Vaksinasi Internasional. Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan
pelaksanaan penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional untuk Rumah Sakit:

1. Nama Pemilik/Pimpinan/Penanggung Jawab* : dr. Nova Yunetti

Alamat Pemilik/Pimpinan/Penanggung Jawab* : Naras HilirJl. Siti Manggopoh, Desa Naras
Hilir, Kec. Pariaman Utara, Kota Pariaman
2. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra
Aguswar Medical Center
Alamat Rumah Sakit : Jalan M. Rasyid No. 30, Desa Rambai,
Pariaman Selatan, Kota Pariaman,
Sumatera Barat
3. Ijin Operasional Rumah Sakit (terlampir)
4. Surat Pernyataan bermaterai dokter pelaksana Vaksinasi (terlampir)
5. Daftar Nama Vaksinator (terlampir Surat Ijin Praktik Dokter dan sertifikat vaksinologi)
6. Daftar peralatan pelayanan vaksinasi (terlampir)
7. Surat pernyataan memiliki rantai dingin (cold chain) (terlampir)
8. Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet (terlampir)
9. Daftar tenaga administrasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan (terlampir)

Demikian permohonan ini kami ajukan sebagai syarat pelaksanaan penerbitan sertifikat vaksinasi
internasional dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pemohon,

Materai 10.000

( dr. Nova Yunetti)

Tembusan : Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nova Yunetti

 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Jabatan : Direktur

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center

Alamat Rumah Sakit : Jalan M. Rasyid No. 30, Desa Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman,
Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang terlampir di bawah ini adalah benar merupakan Dokter yang
melaksanakan penerbitan ICV di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center dan
sebagai penanda tangan ICV.

No Nama No. SIP Spesimen TTD Spesimen Cap RS

1 dr. Novita Agus YANKES.01.02.66.X.SIP-2018

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Yang Menyatakan ,

Materai 10.000

(dr. Nova Yunetti)

Daftar Fasilitas dan Peralatan Penerbitan

Sertifikat Vaksinasi Internasional

Rumah Sakit : Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

No FASILITAS
1 Ruang Tunggu : Ada / tidak ada
2 Tempat Pendaftaran : Ada / tidak ada
3 Ruang Pemeriksaan : Ada / tidak ada
4 Ruang Suntik/Tindakan : Ada / tidak ada
5 Ruang Administrasi/Komputer :
6 1.Buku Pencacatan Suhu : Jenis Lemari Es =
2.Alat Pemantau Suhu 1. Buku Pencatatan Suhu

2. Alat Pemantau Suhu

7 Shock Anafilatik Kit : Tersedia

Tidak Tersedia

8 Pengelolaan Limbah Medis : Safety Box

Tersedia

Tidak Tersedia

9 Alat Pengolah Data dan jaringan Internet :

Pariaman, 15 Agustus 2022

Direktur,

(dr. Nova Yunetti)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nova Yunetti

 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Jabatan : Direktur

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center

Alamat Rumah Sakit : Jalan M. Rasyid No. 30, Desa Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman,
Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center Dalam
rangka melaksanakan pelayanan dan penerbitan ICV sudah memiliki rantai dingin (Cold Chain) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 12 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Imunisasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya . Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Pariaman, 15 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

(dr. Nova Yunetti)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nova Yunetti

 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Jabatan : Direktur

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center

Alamat Rumah Sakit : Jalan M. Rasyid No. 30, Desa Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman,
Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center
sudah memiliki alat pengolah data dan jaringan internet untuk pelaksanaan penerbitan ICV berupa:

1. Komputer

2. Printer Passbook

3. Printer Colour Standard

4. Jaringan internet

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya . Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Pariaman, 15 Agustus 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

(dr. Nova Yunetti)

DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI PENCATATAN DAN PELAPORAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) CITRA AGUSWAR MEDICAL CENTER
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

N NAMA PENDIDIKAN KOMPETENSI

O

1. Rifqi Zuhri, A. Md. Kes DIII Rekam Medis dan Admission, perekam
Informasi Kesehatan medis

2. Dinda Fitri Agustiyan, A.Ma DII Teknik Elektronika Admin, Staf TU,
operator IT

*Lampirkan fotocopi ijazah/sertifikat

Pariaman, 15 Agustus 2022

Direktur,

(dr. Nova Yunetti)

Daftar Fasilitas dan Peralatan Penerbitan

Sertifikat Vaksinasi Internasional

 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Rumah Sakit : Ibu dan Anak (RSIA) Citra Aguswar Medical Center

Daftar ceklis kebutuhan pengajuan syarat pelakasanaan vaksin meningitis

Surat permohonan

Ijin Operasional Rumah Sakit

Surat Pernyataan bermaterai dokter pelaksana Vaksinasi
Surat Ijin Praktik Dokter dan sertifikat vaksinologi
Daftar peralatan pelayanan vaksinasi/fasilitas
No FASILITAS
1 Ruang Tunggu : Ada / tidak ada
2 Tempat Pendaftaran : Ada / tidak ada
3 Ruang Pemeriksaan : Ada / tidak ada
4 Ruang Suntik/Tindakan : Ada / tidak ada
5 Ruang Administrasi/Komputer :
6 1.Buku Pencacatan Suhu : Jenis Lemari Es =
2.Alat Pemantau Suhu 1.Buku Pencatatan Suhu

2. Alat Pemantau Suhu

7 Shock Anafilatik Kit : Tersedia

Tidak Tersedia

8 Pengelolaan Limbah Medis : Safety Box

Tersedia

Tidak Tersedia

9 Alat Pengolah Data dan jaringan :

Internet

7. Surat pernyataan memiliki rantai dingin (cold chain) + cold chain

8. Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet berupa:
1. Komputer
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

2. Printer Passbook

3. Printer Colour Standard

4. Jaringan internet

9. Daftar tenaga administrasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan (terlampir)

No FASILITAS
1 Ruang Tunggu : Ada / tidak ada

No FASILITAS
1 Ruang Tunggu : Ada / tidak ada
2 Tempat Pendaftaran : Ada / tidak ada
3 Ruang Pemeriksaan : Ada / tidak ada
4 Ruang Suntik/Tindakan : Ada / tidak ada
5 Ruang Administrasi/Komputer :
6 1.Buku Pencacatan Suhu : Jenis Lemari Es =
2.Alat Pemantau Suhu 3. Buku Pencatatan Suhu

2. Alat Pemantau Suhu

7 Shock Anafilatik Kit : Tersedia

Tidak Tersedia

8 Pengelolaan Limbah Medis : Safety Box

Tersedia

Tidak Tersedia

9 Alat Pengolah Data dan jaringan Internet :

PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN PENERBITAN ICV

Klinik/RS : Rumah Sakit Ibu dan Anak Citra Aguswar Medical Center

Bulan :
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

No Tanggal Stok Jumlah Sisa Nomor Jenis dan Jumlah No Batch Vaksin
Awal ICV yang stok QR Vaksinasi
ICV diterbitkan ICV Code
ICV

Pariaman, 15 Agustus 2022

Direktur,

(dr. Nova Yunetti)

Nomor : ..................., .............20

Lampiran :

Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional Rumah Sakit Ibu dan Anak
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Citra Aguswar Medical Center

Yth. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Padang

Di Jalan Sutan Syahrir No. 339, Rawang, Kec. Padang Selatan, Kota Padang

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional dari
KKP Kelas II Nomor............tanggal........., bersama ini kami mengajukan permohonan blangko ICV
sebanyak ......... blangko dan bukti pembayaran PNBP ICV melalui SIMPONI dengan bukti billing
terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur,

(dr. Nova Yunetti)

Daftar kebutuhan yang belum ada:

1. Kulkas / cold chain

2. Lemari emergensi
 Jln. M. Rasyid No. 30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665
Email: citramedicalcenter@gmail.com

Perlengkapan ruangan nanti:

Ruang pendaftaran (Buku pencatatan, pulpen + buku icv jika sudah bekerjasama)

Ruang pemeriksaan (Tensimeter + termometer suhu)

Ruang penyuntikan/tindakan (tabung o2, lemari emg+pencatatan suhu, safety box)

Ruang administrasi (Komputer, Printer Passbook, Printer Colour Standard)

Sandi:

1. SIO RS

2. Fotokopi SIP dokter pelaksana vaksinasi (ummi) & sertifikat telah melaksanakan pelatihan vaksinasi
meningitis

3. Fotokopi ijazah RIfqi dan dinda (petugas pendaftaran)