PROPOSAL PERMOHONAN REKOMENDASI

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP “ MITRA SEHAT”
JL. SAWUNGGALIH NO. 196 DESA CINYAWANG KECAMATAN
PATIMUAN KABUPATEN CILACAP

Diajukan Kepada:

Tim Rekomendasi Klinik PC IAI Cilacap

Oleh :

Shifa Dwi Istiana, S.Farm.,Apt

CILACAP

2015
 PELAYANAN KEFARMASIAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
MITRA SEHAT

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan dengan kualitas mutu yang terjamin semakin dituntut
pada era pembangunan saat ini. Hal ini disebabkan semakin meningkatnya
pendidikan dan promosi tentang kesehatan sehingga semakin banyak pula
masyarakat yang mulai menyadari akan pentingnya kesehatan bagi kelangsungan
hidupnya. Menurut Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 pasal 1, ayat (1) tentang
Kesehatan, mengatakan bahwa kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,
mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup
produktif secara sosial dan ekonomis. Sedangkan upaya kesehatan adalah setiap
kegiatan atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi
dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan,
pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan masyarakat.
Pelaksanaan dalam upaya pencapaian derajat kesehatan masyarakat yang
optmila memerlukan banyak sumber daya. Peran serta masyarakat atau swasta
dalam pelaksanaan upaya kesehatan sangat diperlukan. Hal ini untuk membantu
dan mengurangi beban kerja pemerintah.
Peran Klinik dalam menyelanggarakan pelayanan kesehatan tidak terlepas
dari pembelian, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian sediaan-sediaan
farmasi sehingga diperlukan pengelolaan secara profesioal oleh seorang apoteker
di klinik. Hal ini juga diatur dalam peraturan pemerintah No.51 tahun 2009
tentang pekerjaan kefarmasian. Apoteker dalam menjalankan profesinya di klinik
memiliki dua peran startegis, yaitu peran manajerial dan peran pelayanan
kefarmasian yang berkaitan dengan peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran
dan penyerahan obat termasuk pelayanan informasi obat. Pera managerial
berkaitan dengan proses pengadaan, penerimaan dan distribusi sediaan farmasi
dan alat kesehatan termasuk pendokumentasiannya.
Menurut peraturan menteri kesehatan No.9 tahun 2014 klinik rawat inap wajib
memiliki instalasi farmasi yang diselenggarakan apoteker. Dimana peran apoteker
melayani resep dari dokter klinik yang bersangkutan, serta dapat melayani resep
dari dokter praktik perorangan maupun klinik lain. Klinik rawat inap wajib
menyelenggarakan pengelolaan dan pelayanan laboratorium klinik. Setiap klinik
diskriminasi dengan mengutamakan kepentingan terbaik pasien sesuai dengan
standar profesi,standar pelayanan dan standar prosedur operasional dan
memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan
pelayanannya tanpa meminta uang muka terlebih dahulu atau mendahulukan
kepentingan finansial.

B. VISI, MISI DAN TUJUAN

 Visi
Sebagai klinik pelayanan kesehatan yang menjadi kepercayaan
masyarakat.

 Misi
1. Memberikan penanganan secara profesional serta santun dalam
pelayananan.
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan yang
bermutu dengan biaya terjangkau.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kepada pelanggan.
4. Mengembangkan kemitraan.

 Tujuan
Membantu masyarakat dalam pemenuhan kebutuhan dalam bidang kesehatan.

B. DESKRIPISI KLINIK

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap Mitra Sehat

Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 196 Desa Cinyawang Kec.
Patimuan Kab. Cilacap Telp : (0280) 5260004
Nama Apoteker : Shifa Dwi Istiana, S.Farm., Apt
Nama Pemelik Klinik : dr. Dida Jayadipura
Penanggung Jawab : dr. Dian Ima Mayasanti
Klinik
Pelayanan Kefarmasian : Pagi : 08.00 WIB - 13.00 WIB
Sore :14.00 WIB - 19.00 WIB
C. SARANA PELAYANAN
a. Bangunan gedung tempat Pelayanan Rawat Jalan dengan tata ruang
sebagai berikut :
 Ruang konsultasi/ periksa dokter
 Ruang obat
 Ruang pendaftaran dan administrasi
 Ruang tunggu pasien
 Alat-alat Anamnesa
 Ruang Laboratorium
 Kamar mandi/WC
 Televisi
b. Bangunan gedung tempat Pelayanan Rawat Inap dengan tata ruang sebagai
berikut:
 Sebanyak 4 ruangan Kamar Rawat Inap
 Almari
 Kipas angin
 Televisi
 Alat periksa dan tindakan
 Tempat tidur dan kursi
 Kamar mandi/ WC

D. JENIS PELAYANAN
Kegiatan pelayanan di Klinik Pratama Mitra Sehat Cinyawang adalah
penjabaran dari kegiatan pada lingkup pelayanan kesehatan dasar dan prinsip
pelayanan kesehatan paripurna meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
a. Promotif
Melaksanakan penyuluhan kesehatan perorangan/ kelompok di tempat
pelayanan dan di masyarakat sesuai dengan petujuk Puskesmas setempat.
b. Preventif
1. Membantu melaksanakan imunisasi dasar yang dilakukan oleh
Puskesmas setempat.
2. Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah/ kejadian luar biasa.
c. Kuratif
1. Pengobatan umum secara rawat jalan dan rawat inap
2. Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat
3. Menyelenggarakan rujukan
b. Rehabilitatif
 Membantu pemulihan terhadap kondisi kesehatan pasien, dengan control
ulang.

E. JADWAL PELAYANAN
Pelayanan di Klinik Pratama Mitra Sehat Cinyawang dilaksanakan 24 jam
setiap hari.

F. RUANG FARMASI
a. Ruang farmasi atau yang sering disebut Kamar Obat di Klinik Pratama
Rawat Inap adalah suatu ruangan dimana didalamnya terjadi berbagai
kegiatan kefarmasian. Ruang farmasi di pimpin oleh seorang Apoteker
Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian.
b. Tugas Pokok dan fungsi Apoteker Penanggung Jawab Pelayanan
Kefarmasian di Klinik:

1. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan perbekalan farmasi yang

dibutuhkan di klinik

2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengadaan, pengelolaan dan

pendistribusian sediaan farmasi dan alat kesehatan di klinik.

3. Bertanggung jawab terhadap pelayanan kefarmasian untuk pasien

4. Bertanggung jawab terhadap pelayanan informasi sediaan farmasi baik

untuk teman sejawat tenaga kesehatan maupun untuk pasien

5. Bertanggung jawab terhadap pendokumentasian dan pengelolaan

administrasi atas pekerjaan kefarmasian yang dilaksanakan.

c. Tujuan didirikan Ruang Farmasi :

1. Sebagai tempat melaksanakan Kegiataan Kefarmasian berupa

Perencanaan, Pengadaan, Penerimaan, Penyimpanan, dan
Pendistribusian Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan serta
melaksanakan Kegiataan Pemberian informasi dan Konseling obat

2. Menyediakan, Menyiapkan, dan mendistribusikan sediaan farmasi dan

alat kesehatan yang bermutu yang di butuhkan oleh masyarakat.
 d. Perlengkapan yang ada di Ruang Farmasi
1. Peralatan
Alat pembuatan dan peracikan oabat seperti timbangan, alat-alat gelas
dan stamper serta mortir. Alat penyimpanan farmasi berupa etalase,
lemari pedingin tempat penyimpanan obat dan rak penyimpanan obat.
2. Wadah dan Pengemas
Berupa Etiket (etiket putih dan etiket biru), plastik klip obat, pot salep,
kapsul kosong, kertas puyer, streples, dan kantong plastik
3. Perlengkapan Administrasi
Surat pesanan obat, kartu stok, buku defecta, buku pemasukan obat,
buku pengeluaran obat, kwintasi, copy resep, dan SPO.
4. Beberapa Sumber
Farmakope Indonesia, ISO (Informasi Spesialite Obat), DOI, dan MIMS
Indonesia.

G. CASH FLOW
1. PENDAPATAN

A. Pasien Rawat Jalan

Perkiraan rata – rata pasien dalam 1 hari 20 pasien / hari Biaya perorang
Rata – rata Rp. 40.000 / pasien. Pendapatan : Rp. 40.000 x 20 pasien x 30
hari = 24.0000.000

B. Pasien Rawat Inap

Perkiraan pasien rawat inap rata- rata 20 pasien / bulan
LOS : 3 hari
Rata – rata pasien dengan LOS 3 hari ± Rp. 300.000 x 3 = 900.000
Pendapatan : 20 pasien / bulan x Rp. 900.000 = Rp. 18.000.000

Total pendapatan : Rp. 24.000.000 + Rp. 18.000.000 = Rp. 42.000.000

2. PENGELUARAN

1. Gaji karyawan
a. Pemilik Klinik : Rp. 2.000.000
b. 2 Dokter @ Rp. 3.500.000 : Rp. 7.000.000
c. Apoteker : Rp. 2.800.000
d. 5 Perawat @ Rp. 750.000 : Rp. 3.750.000
e. Analis : Rp. 850.000
f. Cleaning service : Rp. 600.000
g. Driver : Rp. 600.000
+

Rp. 17.600.000

2. Perkiraan Biaya Operasional

(Listrik, Tlp,PAM, Perlengkapan, dll) : Rp. 1.000.000
3. Perkiraan Biaya pembelian Obat ± Rp. 3.000.000 / Minggu
Rp. 3.000.000 x 4 : Rp. 12.000.000
4. ATK + BHP : Rp. 500.000

Total Pengeluaran : Rp. 17.600.000 + Rp. 1.000.000 + 12.000.000 +

500.000 = Rp. 31.100.000

3. LABA RUGI

: Pendapatan – Pengeluaran
: Rp. 42.000.000 – Rp. 31.100.000 = Rp.10.900.000 / bulan

Jadi Laba Rugi yang diterima adalah Rp.10.900.000 / bulan.

H. PENUTUP
Demikian proposal pelayanan Kefarmasian di Klinik Pratama Rawat Inap
“MITRA SEHAT” semoga dengan diadakannya ruang kefarmasian di klinik
Pratama tersebut dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama di
bagian pelayanan kefarmasian kepada masyarakat.
LAMPIRAN

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

 ANTARA PEMILIK DENGAN APOTEKER PENAGGUNG JAWAB
PELAYANAAN KEFARMASIAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
MITRA SEHAT CINYAWANAG

Nama : dr. Dida Jayadiputra

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 26 Juli 1986

Alamat : Desa Sidanegara RT01/RW01 kec.Kedungreja,

Kab.Cilacap Kabupaten Cilacap

Profesi : Direktur PT.Mitra Sehat Manjawang

Selanjutnya disebut sebagai Pemilik Klinik Pratama Mitra Sehat atau disebut
PIHAK PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rika Herlisna.S.Farm.,Apt.

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 13 Mei 1991

Alamat : Ling Pataruman Desa Pataruman RT.02 RW.15

Kec. Pataruman Kabupaten Pataruman Kota
Banjar

Profesi : Apoteker

No. STRA : 19910513/STRA/UMP/2015/24004

Selanjutnya disebut sebagai Apoteker Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian

Kiinik Pratama Mitra Sehat atau disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah untuk mengelola dan menjalankan
sebuah Instalasi Farmasi di Klinik Pratama Rawat Inap Mitra Sehat Cinyawang
yang berlokasi di Jl. Sawunggalih No. 196 RT.01 RW. 02 Desa Cinyawang
Kec. Patimuan Kab. Cilacap yang berdasrkan Permenkes RI No.
028/MENKE/PERI/2011 tentang Klinik serta peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Pasal 2

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung mulai sejak
tanggal diberikannya surat ijin Klinik Pratama Rawat Inap Mitra Sehat
Cinyawang oleh Dines Kesehatan Kabupaten, apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan atau ketidakcocokan dari perjanjian yang sudah ditetapkan akan
diadakan peninjauan kembali.

Pasal 3

1. Antara pihak kesatu dan kedua saling menyetujui, menetapkan besarnya

jasa profesi yang diberikan oleh pihak kedua kepada pihak kesatu setiap
bulannya sebesar Rp. 2.800.000; (Dua juta delapan ratus ribu rupiah),
dengan kenaikan jasa kepada pihak pertama setiap tahunya minimal
sebesar 10% (Sepuluh persen).
2. Bahwa selain jasa profesi yang ditetapkan dalam pasal 3 ayat 1 perjanjian
ini, pihak kedua juga memberikan tunjangan hari raya (THR) yaitu 1
(satu)kali jasa profesi, yang dibayarkan pling lambat 6 (enam) hari
sebelumnya.
3. Disamping jasa profesi dan Tunjangan Hari Raya pihak kedua
mendapatkan uang transport sebesar Rp. 100.000;.

Pasal 4

Pihak pertama sebagai apoteker Penanggung jawab peerbekalan farmasi

berkewajiban mengadakan, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi
yang memenuhi persyaratan mutusesuai persyaratan CDOB (Cara Distribusi
Obat yang Baik) yang sesuai dengan PP Nomor 51 tahun 2009 tentang
pekeerjaan farmasi.

Pasal 5

Klinik pengobatan wajib melaksakan pengadaan obat dan alat kesehatan dari
sumber yang sah atau legal berdasarkan perundang – undangan yang berlaku.

Pasal 6

Jaminan kesehatan bagi apoteker penanggungjawab Klinik Mitra sehat

Cinyawang yaitu berupa pengobatan gratis dan diikuti sertakan kedalam
jaminan pemeliharaan kesehatan lainya.

Pasal 7

Mendapatkan uang resep dan biaya pendidikan berkelanjutan (seminar

kefarmasian) sebagaimana yang tercantum dalam peraturan Klinik tentang
administrasi kepegawaian dalam peningkatan SDM.

Pasal 8

Apoteker Penanggungjawab tidak bertanggung jawab terhadap obat – obatan

yang sudah kadaluwarsa dan rusak, akan tetapi ikut serta dalam pengendalian
obat – obatan agar tidak terjadi obat – obatan yang kadaluwarsa dan rusak.

Pasal 9
Apabila pihak pertama mengudurkan diri, maka pihak pertama berkewajiban
untuk mencarikan penggantinya.

Pasal 10

Apabila dalam masa perjanjian kerjasama tersebut terjadi perselisihan dan hal-
hal yang elum tercantum dalam perjanjian tersebut akan diselesaikan secara
muyawarah kekeluargaan.
 Pasal 11

Perjanjian ini dibuat, ditandatangi dan mengikat Para pihak.

Cilacap, Maret 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pemilik Klinik Rawat Inap Mitra Sehat Apoteker Penanggung Jawab
Pelayanan Kefarmasian

dr. DIDA JAYADIPUTRA Rika Herlisna S.Farm.,Apt

DATA KETENAGAAN
No Nama Pendidikan Jabatan/Tugas
Penanggung jawab
1 dr. Dian Ima Mayasanti Dokter Umum
klinik
Pelaksana harian
2 dr. Lau Yazinatul Usriyah Dokter Umum
medic
Penanggung jawab
3 Roy Setyawan. Skep, Ners S.I Keperawatan
keperawatan
Penanggung jawab
4 Rika Herlisna, S.Farm. Apt Apoteker
Apotek
5 Agus Mustolih, AMK D.3 Keperawatan Perawat Pelaksana
6 Sarjono, AMK D.3 Keperawatan Perawat Pelaksana
7 Riko Susanto, AMK D.3 Keperawatan Perawat Pelaksana
8 Intan Dwi Cahyati, AMK D.3 Keperawatan Perawat Pelaksana
9 Rofik Abrori, AMK D.3 Keperawatan Perawat Pelaksana
10 Dedi Rismono, AMK D.3 Keperawatan Perawat Pelaksana
Pelaksana
11 Usman, AMD ANALIS D.3 Analis
laboratorium
12 Supono, AMG D.3 Gizi Pelaksana Gizi
13 Natam SMK Supir
14 Tukinem SD Kebersihan
 STUKTUR ORGANISASI

PEMILIK PT. MITRA

SEHAT
MANJAWANG
dr.Dida Jayadiputra

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK MITRA SEHAT
dr. DIAN IMA
MAYASANTI

ADMINISTRASI PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA MEDIS

RURI ARYANI KEPERAWATAN Dr. LAU YAZINATUL
Roy Setyawan. Skep,Ners USRIYAH

ANALIS PELAKSANA PERAWATAN

USMAN Agus Mustolih, AMK
Sarjono, AMK
Riko Susanto, AMK
Intan Dwi Cahyati, AMK
Rofik Abrori, AMK
APOTEKER Dedi Rismono, AMK
Rika Herlisna,S.Farm.Apt

GIZI
SUPONO, AMG

KEBERSIHAN
TUKINEM
KARTU STOK

KARTU STOK
KLINIK RAWAT INAP “MITRA SEHAT”
Nama :

Satuan :

No TANGGAL ED MASUK KELUAR SISA

ETIKET

Klinik Pratama Rawat Inap “MITRA SEHAT”

Cinyawang, Patimuan
No : Tgl :
Nama :
X Sendok takar
Sendok teh
Sendok Makan

Kocok dahulu

Klinik Pratama Rawat Inap “MITRA SEHAT’

Cinyawang, Patimuan
No : Tgl :
Nama :

OBAT LUAR

Klinik Pratama Rawat Inap “MITRA SEHAT”

Cinyawang, Patimuan
No : Tgl :
Nama :
X Tablet
Kapsul
Bungkus

Sebelum/ Sewaktu/Sesudah Makan

COPY RESEP

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “ MITRA SEHAT”

JL. AHMAD YANI NO. 196 DESA CINYAWANG

Apoteker :

SIPA :

COPY RESEP

Nama Pasein : No Resep :

Resep Dokter : Iter Resep :

Tanggal Resep :

R/

PCC Cinyawang,
BLANGKO RESEP ASLI
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MITRA SEHAT
Jl. Ahmad Yani No. 196 Desa Cinyawang

No. IJIN 47/ DINKES/KLINIK-P-RI/VI/2015

Apoteker : Shifa Dwi Istiana, S.Farm., Apt

No SIPA : 19930731/SIPA 33.01/2020/02.204

No : ............................ Tanggal : ..................................

Kepada

Yth : ...........................................

Di Tempat

SURAT PESANAN

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Apoteker Penanggung Jawab

Shifa Dwi Istiana, S. Farm.,Apt

SIPA. 19930731/SIPA 33.01/2020/02.204