KLINIK AMMAR FARMA

KLINIK PRATAMA SWASTA

Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum Klinik Ammar Farma

Klinik Ammar Farma merupakan salah satu Klinik Pratama Rawat Jalan yang ada di
Pusat Kota Sinjai. Berdasarkan letaknya Klinik Ammar Farma berada di Jalan Poros Sinjai
– Bone, tepatnyaa di Jl. Sungai Tangka, Kelurahan Balangnipa, Kecamatan Sinjai Utara,
Kabupaten Sinjai. Klinik Ammar farma ini adalah fasilitas kesehatan swasta yang dipimpin
oleh seorang direktur utama sebagai pemilik yakni Andi Sulfikar, S.Kep.Ners.,M.Kep dan
dr. Nurul Fitri, S.Ked sebagai penanggung jawab klinik.
Klinik Ammar Farma berdiri atas inisiasi pemilik dan kerabat yang sudah cukup lama
dicita-citakan semasa menjadi tenaga medis & kesehatan disebuah Rumah Sakit. Klinik
Ammar Farma memiliki cita-cita luhur memberi Layanan Kesehatan yang professional
dengan mengedepankan pelayanan prima dan tentunya terkendali dalam pembiayaan .
Klinik Ammar Farma menghadirkan pelayanan kesehatan yang kolaboratif
berdasarkan disiplin ilmu yang terdiri dari Dokter, Perawat, Apoteker serta Staff Lainnya
yang punya motivasi dan dedikasi yang tinggi. Disamping itu Klinik Ammar Farma juga
mengusung konsep pelayanan Home Care sehingga pasien tidak harus lagi datang ke
klinik. Besar harapan, Klinik Ammar Farma menjadi salah satu pilihan bagi masyarakat
sekitar dalam menjaga kesehatannya.
Klinik Ammar Farma saat ini memiliki fasilitas ruang tunggu, ruang pendaftaran,
ruang periksa/poliklinik dokter umum, ruang apotik dan ruang obat.
Klinik Ammar Farma membawa konsep pelayanan Home Care yang artinya Klinik
dengan layanan kunjungan rumah sehingga pasien tidak harus datang di klinik untuk
mendapat perawatan. Klinik Ammar Farma memiliki program-program yang dekat dengan
masyarakat sekitar.
B. Visi, Misi, dan Motto Klinik Aimar
 Visi
Menjadi Klinik Pratama Rawat Jalan yang professional, berkualitas dan terkendali
dalam pembiayaan.
 Misi
1. Menjadi fasilitas kesehatan pilihan bagi masyarakat Sinjai yang responsif
2. Melakukan Pengelolaan Klinik yang tanggap,cepat dan professional dengan
layanan kunjungan rumah pasien (Home Care).
3. Menyediakan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Umum yang berkualitas,
terjangkau dan mengutamakan keselamatan pasien.
4. Membantu dan Mendukung Program Pemerintah dalam Pelayanan Kesehatan.
 Nilai
1. Adil dalam memberikan pelayanan yang setara dan wajar
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

2. Tanggung Jawab dalam melakukan tindakan yang baik dan benar

3. Ikhlas dalam pengabdian sebagai pelayan kesehatan
4. Fokus dalam profesionalitas yang kolaboratif berkualitas
 Motto
“Kepuasanta’ Adalah Tujuan Kami”

BAB II
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

JENIS PELAYANAN

A. JENIS PELAYANAN
1. DOKTER UMUM
1. Poliklinik Umum
Konsultasi Kesehatan Umum, cek dasar kesehatan.
2. Tindakan Emergency seperti rawat luka & Nebulizer, dll.
2. PELAYANAN APOTEK
1. Fasilitas Farmasi dan obat-obatan yang lengkap.
2. Pelayanan obat-obat nyeri termasuk obat Narkotik dengan pemantauan Apoteker dan
Dokter.
3. PELAYANAN LABORATORIUM SEDERHANA
1. Gula darah
2. Asam Urat
3. Cholesterol
4. SUNAT / SIRKUMSISI
1. Sunat dewasa
2. Sunat anak
3. Sunat bayi
4. Sunat perbaikan
5. Sunat Gemuk
5. PERAWATAN LUKA
1. Modern Dressing
6. HOME VISITE
7. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP
1. Pemeriksaan berbadan sehat
2. Pemeriksaan Bebas Narkoba
B. KETENAGAAN DAN FUNGSI
1. Ketenagaan
1. Penanggung Jawab Klinik : 1 orang
2. Manager : 1 orang
3. Dokter Umum : 1 orang
4. Perawat : 2 orang
5. Apoteker / Farmasi : 1 Orang
6. Asisten Apoteker : 1 Orang
7. Administrasi : 1 Orang
8. Petugas Kebersihan : 1 Orang
2. Fungsi Ketenagaan
1. Penanggung Jawab Klinik :
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

a. Memantau dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan di Klinik

b. Bertanggung jawab dan mengawasi terhadap kerjaan semua karyawan
c. Melakukan pengecekan stok obat maupun alat penunjang pengobatan lainnya
setiap satu minggu sekali.
d. Menjalin kerjasama dengan Instansi Pemerintah maupun Swasta
e. Melaksanakan tugas-tugas lain yang berhubungan dengan Klinik sesuai
kewenangannya.
2. Manager :
Membantu Penanggung Jawab dalam penyelenggaraan Klinik yang meliputi
urusan Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan, Administrasi Umum dan kepegawaian
serta Hukum dan Kehumasan.
3. Dokter Pelaksana Pelayanan :
a. Menerima pasien dengan ramah dan sopan
b. Melakukan pemeriksaan pada pasien untuk mendiagnosa penyakit pasien secara
cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.
c. Memberikan terapi untuk kesembuhan pasien
d. Melakukan tindakan medis sesuai kompetensi
e. Membuat catatan medis dengan baik dan benar di buku rekam medis
f. Merujuk pasien ke Rumah Sakit bila perlu / sesuai indikasi
g. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sakit dan
sehat.
h. Menangani penyakit akut dan kronik.
i. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.
j. Memberikan nasihat untuk perawatan dan pemeliharaan sebagai pencegahan
sakit.
k. Mawas diri dan mengembangkan diri dengan belajar sepanjang hayat dan
melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran.
l. Memberikan surat keterangan sakit dan surat keterangan berbadan sehat untuk
pasien.
m. Melakukan tugas-tugas lain yang diberikan sesuai dengan kewenangannya.
4. Perawat Umum :
a. Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
b. Memelihara peralatan medis agar selalu steril.
c. Melakukan tindakan terhadap pasien gawat darurat dengan pertolongan pertama,
kemudian segera melaporkan kepada dokter.
d. Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan yang tepat
berdasarkan hasil observasi tersebut, sesuai asuhan keperawatan yang
dimilikinya.
e. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan SPO yang ada.
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

f. Menyiapkan kebutuhan pasien akan obat-obatan dan bahan habis pakai.

g. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan dengan baik dan benar.
h. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan.
i. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan sesuai dengan kewenangannya.
5. Apoteker / Farmasi :
a. Memimpin, merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan dan mengawasi
kegiatan dalan lingkungan Apotek / Depo Farmasi.
b. Membuat laporan rugi laba Apotek / Depo Farmasi setiap bulan.
c. Membuat laporan kegiatan di Apotek / Depo Farmasi setiap bulan.
d. Mengatur, mengecek dan mengawasi keuangan hasil penjualan perbekalan
farmasi setiap hari.
e. Menyusun pembagian tugas dan tanggung jawab petugas Apotek dan Depo
Farmasi setiap bulan kepada Penanggung Jawab Klinik.
f. Melaporkan penggunaan obat dan alat pakai habis Apotek / Depo Farmasi setiap
bulan.
6. Administrasi :
a. Menerima pendaftaran pasien yang ingin berobat.
b. Melayani pasien dengan ramah tamah serta sopan.
c. Mewawancarai pasien untuk mendapatkan informasi apakah pasien baru atau
pasien berulang.
d. Menulis dan melengkapi kartu identitas berobat pada pasien baru.
e. Memeriksa kelengkapan berkas bagi pasien.
f. Membuat / mencatat / mengisi identitas dan data social pasien kedalam rekam
medis yaitu :
- Nomor rekam medis
- Nama lengkap
- Alamat lengkap
- Umur
- Pekerjaan
- Dll
g. Menyerahkan kartu identitas berobat kepada pasien.
h. Memberikan informasi kepada pasien bahwa pasien dipanggil berdasarkan nomor
urut antri.
i. Menerima dan menyusun rekam medis pasien pada tempatnya sesuai nomor urut.
j. Mencatat diagnosa pasien yang datang pada buku laporan bulanan.
k. Membuat laporan kunjungan pasien.
l. Mencetak rujukan yang kemudian ditandatangani oleh dokter.
m. Memberikan rujukan yang sudah ditandatangani oleh dokter kepada pasien.
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

7. Petugas Kebersihan :
a. Membersihkan klinik.
b. Memisahkan sampah medis dengan sampah biasa.
c. Membuang sampah yang sudah dikumpulkan pada tempatnya.
d. Membeli peralatan kebersihan yang dibutuhkan oleh klinik seperti tissue, kain
pel,sapu,danlain-lain.
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

C. STRUKTUR

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK

DIREKTUR UTAMA
ANDI SULFIKAR, S.Kep.,Ners.,M.Kep

DIREKTUR PELAKSANA
INDAH RESTIKA, S.Kep.,Ners.,M.Kep

DOKTER PENANGGUNG JAWAB KLINIK

dr. NURUL FITRI, S.Ked

MANAGER
H. ANDI AMIR PETTA LOLO

TENAGA MEDIS APOTEKER ADMINISTRASI/FRONT OFFICE KEBERSIHAN

(DOKTER & PERAWAT) UTAMI FERYANITA, S.Farm.Apt ARTA MUH.AMRI
1. dr. NURUL FITRI, S.Ked
2. ANDI SULFIKAR, S.kep.,Ners.,M.Kep
3. ANDI FAJAR, Amd.Kep ASISTEN APOTEKER
1. ISNAWATI, Amd.Farm
2. WANDI, Amd.Farm
3. AYU MEYLANI TH, Amd.Farm
4. MUHAMMAD NUR, Amd.Farm
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

D. ALUR PELAYANAN PASIEN

DOKTER UMUM

PASIEN DATANG LOKET INSTALASI RUJUK

PENDAFTARAN FARMASI RUMAH
SAKIT

LOKET
PEMBAYARAN

PASIEN PULANG

BAB III
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

SARANA PELAYANAN

A. Sarana Fisik/Bangunan
1. Bangunan gedung 2 Lantai dengan ukuran 4,2 m x 20 m yang terletak di Jalan Sungai
tangka, Kelurahan Bongki, Kecamatan Sinjai Utara, Kabupaten Sinjai, dengan
penataan ruangan sebagai berikut:
a. 1 Ruang Tunggu
b. 1 Ruang Administrasi/Pendaftaran
c. 1 Ruang Apotik & Gudang Obat
d. 1 Kamar Tindakan
e. 1 Ruang Poli Umum
f. 2 Kamar Mandi
g. 1 Ruang kantor
2. Fasilitas Pendukung Lainnya
a. Spesifikasi Gedung/Ruang Dinding permanen
b. Lantai tidak licin
c. Ventilasi cukup
d. Penerangan Listrik cukup
e. Persediaan Air bersih cukup
f. Pengahrum Ruangan
g. Hand Sanitizer

B. Sarana Alat

a. Set tindakan Medis

1. Baki logam tempat alatl steril tertutup

2. Collar Brace/Neck Collar Anak

3. Collar Brace/Neck Collar Dewasa

4. Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam

5. Gunting Pembalut

6. Gunting Pembuka Jahitan Lurus

7. Klem Arteri 14cm (Kocher)

8. Klem/Pemegang Jarum Jahit 18cm (Mayo-Hegarg)

9. Nebulizer

10. Palu Refleks

11. Pinset Alat Bengkok/Remky

12. Pingset Anatomis, 14,5cm

13. Spalak
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

14. Sphygmomanometer dengan Manset Dewasa dan Anak

15. Standar Infus

16. Stetoskop

17. Tabung Oksigen dan Regulator

18. Meja Periksa dan Perlengkapannya

19. Termometer

20. Timbangan Bayi

21. Timbangan Dewasa

22. Torniket Karet

b. Bahan Habis Pakai

1. IV Catheter/Wing Needle No.18

2. IV Catheter/Wing Needle No.20

3. IV Catheter/Wing Needle No.23

4. IV Catheter/Wing Needle No.26

5. Alkohol

6. Anestesi Topical Tetes Mata

7. Benang Chromic Catgut

8. Benang Silk

9. Cairan Desinfektan/Pofidone Iodine

10. Disposable Syringe 1cc

11. Disposable Syringe 3cc

12. Disposable Syringe 5cc

13. Disposable Syringe 10cc

14. Disposable Syringe 50cc

15. Googgle

16. Infus Set/Intra Vena Set Dewasa

17. Infus Set/Intra Vena Set Anak

18. Jarum Jahit, Lengkung ½ Lingkaran Penampang Segitiga

19. Jarum Jahit, Lengkung ½ Lingkaran Penampang Bulat

20. Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran Penampang Segitiga

21. Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran Penampang Bulat

22. Kapas

23. Kasa Non Steril

 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

24. Kasa Steril

25. Kateter Foley

26. Kateter Karet (Nelaton)

27. Lubrican Jel

28. Masker Wajah

29. Hypoallergenic Tape

30. Mucous Suction Silikon

31. Naso Gastrik Tube/Selam Lambung

32. Pelilit Kapas/Cotton Applicator

33. Sabun Tangan atau Antiseptik

34. Sarung Tangan Non Steril

35. Sarung Tangan Steril

36. Selang Karet Untuk Anus

37. Skalpel, Mata Pisau Bedah

38. Verban Elastic

39. Water Baset Jel untuk EKG dan Dopler

c. Perlengkapan

1. Bantal

2. Celemek Plastik

3. Duk Bolong, Sedang

4. Penghitung Waktu/Timer

5. Kotak Penyimpanan Jarum Bekas

6. Lemari Alat

7. Lemari Obat

8. Mangkok Untuk Larutan

9. Meja Instrumen/Alat

10. Perlak

11. Pispot

12. Kebutuhan Linen (Sarung Bantal, Sprei, Selimut)

13. Sikat Untuk Membersihkan Peralatan

14. Tempat Sampah Tertutup (Medis dan Non Medis)

15. Tempat Kapas/Kasa Steril

16. Tromol Kasa/Kain Steril 25x120mm

 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

17. Nierbeken

18. Waskom Cekung (Solution Basin)

19. Waskom Cuci

d. Alat Monitoring Anastesi

C. Furniture
a. Meja Administrasi
b. Rak Obat
c. Bed Periksa Pasien
d. Lemari Alat-alat
e. Kursi Dokter Pemeriksa & Pasien
f. Jam Dinding
g. Kursi Tunggu
h. Tempat Sampah Tertutup
i. Tempat Sampah Terbuka
j. Termos es/Lemari es
k. Alat Kebersihan (Sapu, Lap, Keset, Pel)

D. Alat Tulis Kantor

a. Ballpoint/Pena hitam
b. Ballpoint/Pena merah & biru
c. Pensil
d. Staples + isi
e. Spidol
f. Penggaris
g. Kertas HVS
h. Map
i. Boxfile

E. Obat-obatan
a. Obat Bebas dan Bebas Terbatas terdiri dari:
1. Antibiotik
2. Analgetik
3. Anti piretik
4. Anti histamine
5. Anti emetic
6. Oralit
7. Norit
8. Obat batuk
b. Obat emergensi terdiri dari:
1. Epineprin 1mg
2. Efedrine 10mg
3. Sulfas Atropin 0,25mg
4. Dexametason 5mg
5. Dextrose 40% 25ML
6. D5%W 100ML
7. Dopamin 200mg
8. Diazepam supposituria/rectal
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

9. ISDN 5mg tab

10. Clopidogrel 75mg tab
F. Denah Bangunan

a. Denah Lantai 1

TERAS
LOKET PENDAFTARAN

INSTALASI FARMASI
KURSI

RUANG APOTEKER

RUANG STAF TOILET

GUDANG
b. Denah Lantai 2

RUANG TINDAKAN
POLI DOKTER UMUM
TANGGA NAIK MENUJU
LANTAI 2

RUANG TUNGGU PASIEN

GUDANG TOILET

LAMPIRAN
ASSESMENT RAWAT JALAN

Nama : …..........................................................................
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

Tanggal Lahir : …..........................................................................

Jenis Kelamin L/ P

Alamat : …..........................................................................

No. RM

Lembar Kunjungan Lama

NAMA/
TGL JAM ANAMNESIS (S) DIAGNOSA (A) RENCANA/ TERAPI (P) STEMPEL/
PEMERIKSAAN FISIS
(O) TANDA
TANGAN
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : SKBS/.........../...../....../Klinik

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Klinik Ammar Farma Sinjai menerangkan
bahwa :

Yang bersangkutan tersebut diatas telah diperiksa dan dinyatakan :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Suku / Bangsa :

Pekerjaan :

Alamat :

=====================BERBADAN SEHAT======================

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan untuk

=====================KELENGKAPAN BERKAS=================

Catatan: Sinjai, .......

TB : Dokter yang memeriksa

BB :

TD :

dr. Nurul Fitri.,S.Ked

 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/Pemberian Perstujuan*

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1  Diagnosis (WD & DD)

2  Dasar Diagnosis
3  Tindakan Kedokteran
4  Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6  Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9  Prognosis
10   Alternatif & Risiko
11   Lain-lain
Tanda Tangan

 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Tanda Tangan

 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima sinformasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompoten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang betandatangan dibawah ini, saya, nama........................., tanggal lahir.....................,
laki-laki/perempuan*, alamat...................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan..........................................................................
Terhadap saya/.............................. Saya* bernama......................................tanggal
lahir.......................................
Laki-laki/perempuan*, alamat...........................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa.
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

Sinjai, Tanggal........bulan......tahun...........pukul............
Yang menyatakan* Saksi I Saksi II

(...........................) (.................................) (..............................)

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/Pemberian Perstujuan*

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1  Diagnosis (WD & DD)

2  Dasar Diagnosis
3  Tindakan Kedokteran
4  Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6  Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9  Prognosis
10   Alternatif & Risiko
11   Lain-lain
Tanda Tangan

 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Tanda Tangan

 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompoten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

Yang betandatangan dibawah ini, saya, nama........................., tanggal lahir....................., laki-laki/perempuan*,

alamat...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan..........................................................................

Terhadap saya/............................... Saya* bernama......................................tanggal lahir.......................................

Laki-laki/perempuan*, alamat...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabilatindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Sinjai, Tanggal........bulan.......tahun..........pukul.............

Yang menyatakan* Saksi I Saksi II

(................................) (............................................) (..............................................)

 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

Nomor :
Lampran :
Hal : Rujukan Penderita

Kepada Yth.

Alamat : .............................................................................................................................

Mohon Konsul, Pemeriksaan, Pengobatan, Perawatan dari :

Nama Pasien : .............................................................................................................................
Umur : ................. tahun...................bulan
Jenis Kelamin : L / P (pilih salah satunya)
Alamat : .............................................................................................................................
No. BPJS/ KIS/ Umum : .................................................................................................................

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Anamnese : .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : ....... /..........mmHg
Nadi..............................................x/ menit
Pernapasan...................................x/ menit
Suhu.............................................°C
Obat dan tindakan yang telah diberikan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Diagnosa Sementara :
.........................................................................................................................................................
Alasan di Rujuk :
.........................................................................................................................................................
Atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sinjai, ...............................................................
Jam............................................................wita

Dokter yang mengirim,

(.......................................)
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO : SKBN/.........../...../....../Klinik

Yang bertandatangan dibawah ini, selaku dokter pemeriksa :

Nama : dr. Nurul Fitri
Nip :
Kompetensi Tugas : Penanggung Jawab Klinik Ammar Farma Sinjai
Telah melakukan “Deteksi Dini Narkoba” terhadap seseorang dengan identitas :

Nama :…………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………………..
Agama :……………………………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………………………..
Suku / Bangsa :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Waktu Pemeriksaan :…………………………………………………………….

Hasil pemeriksaan kondisi kesehatan umum “Tidak ada tanda-tanda kelainan fisik dan
psikis terkait penyalahgunaan narkoba maupun ketergantungan (adiksi) dari zat-zat
narkoba”, disertai pemeriksaan urine memakai 6 (enam) uji parameter dengan hasil:
a. Amphetamin (AMP) : Negatif
b. Methamphetamin (MET) : Negatif
c. Morphine (MOP) : Negatif
d. Mariyuana (THC) : Negatif
e. Benzodiazepine (BZO) : Negatif
f. Cocaine (COC) : Negatif
Kesimpulan : Yang bersangkutan pada saat diperiksa dinyatakan “BEBAS NARKOBA”

Keperluan untuk : KELENGKAPAN BERKAS DOSEN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan kompetensi dan
sumpah dokter, serta dipergunakan hanya untuk sesuai keperluan.

Sinjai, .......

Dokter yang memeriksa

4x6

dr. Nurul Fitri.,S.Ked

 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475

BAB IV
PENUTUP

Demikian Profil Klinik Pratama Ammar Farma Kota Sinjai, Semoga kedepannya Klinik Pratama
Ammar Farma dapat berpartisipasi dan terus berkarya dalam meningkatkan mutu dan pelayanan
kesehatan di Indonesia kususnya Kota Sinjai dan sekitarnya, Sehingga tercipta masyarakat yang
sehat dan sejahtera.

Direktur Utama,
 KLINIK AMMAR FARMA
KLINIK PRATAMA SWASTA
Jl. Sungai Tangka,Kel. Balangnipa, Kec. Sinjai Utara,Kab.Sinjai,Kode
pos:
92614, Email : klinikammarfarma@gmail.com,Telp: 085 399 808 475