PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. ASURANSI SINAR MAS
DENGAN
RUMAH SAKIT KARTINI
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN
No : ____/PKS-RS/RSK.RJ.ASM/_____/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PT. Asuransi Sinar Mas, berkedudukan di Plaza Simas, Jl. H. Fachrudin No.18, Jakarta
Pusat, dalam hal ini diwakili secara sah oleh Dumasi M.M. Samosir, selaku Direktur, oleh
dan karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT. Asuransi Sinar Mas tersebut di atas,
selanjutnya disebut Pihak Pertama;

II. Rumah Sakit Kartini, beralamat di Jl. Frans Seda No. 17, Kupang, dalam hal ini diwakili
secara sah oleh dr. Andreas N. F. Lewai, SpPD, selaku Direktur, oleh dan karena itu sah
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Kartini tersebut di atas, selanjutnya disebut
Pihak Kedua;

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :
a. Pihak Pertama adalah perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang usaha Asuransi
Umum/Kerugian yang memerlukan jasa Rumah Sakit sebagai tempat penerimaan
pelayanan kesehatan bagi Nasabah Pihak Pertama (Tertanggung atau pemegang polis
Pihak Pertama) ;
b. Pihak Kedua adalah Rumah Sakit yang bergerak dalam bidang usaha jasa pelayanan
kesehatan ;
c. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai salah satu rekanan untuk melakukan
pelayanan kesehatan kepada Nasabah Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dan syarat
polis asuransi kesehatan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas Para Pihak setuju untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama ini berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada para Nasabah Pihak Pertama
adalah :

RAWAT JALAN dan pelayanannya, yang mencakup : pelayanan pemeriksaan oleh IGD, Dokter
Umum dan Dokter Spesialis, pemberian obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, pelayanan
fisioterapi dan lain-lain yang diperlukan untuk pengobatan penyembuhan.

1 6
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Prosedur pelayanan kesehatan untuk selanjutnya akan diatur di dalam lampiran yang akan
disatukan dalam Perjanjian Kerjasama ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Dalam hal ini hubungannya dengan Jaringan Elektronis Kesehatan Terminal EDC PT. AD –
MEDIKA.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

3.1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai Pasal 1 Perjanjian
ini bagi Nasabah Pihak Pertama yang membawa Kartu Peserta SimasCard berlogo
AdMedika yang masih berlaku dan memerlukan pengobatan Rawat Jalan karena sakit
maupun kecelakaan.
3.2. Pihak Kedua setuju untuk membebankan biaya yang sesuai dan sewajarnya untuk Biaya
Rawat Jalan Nasabah Pihak Pertama.
Jika terjadi selisih atas biaya pengobatan maka Pihak Kedua berkewajiban menagih
langsung selisih biaya tersebut kepada Nasabah Pihak Pertama pada saat Pasien
selesai berobat sesuai dengan batas maksimum jaminan yang tertera pada saat kartu
Peserta digesek kedua kalinya.
3.3. Pihak Kedua berkewajiban untuk memberlakukan tarif standard rumah sakit yang
diberikan kepada Pasien umum sama dengan Pasien dari Pihak Pertama.
3.4. Apabila ada perubahan Tarif Pelayanan Rumah Sakit, maka Pihak Kedua akan
memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3.5. Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan atas dasar Perjanjian Kerjasama
ini dengan tetap menjaga agar pelayanan dan atau pengobatan yang diberikan kepada
Nasabah Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
3.5.1. Sesuai dengan Diagnosa dan merupakan pengobatan yang normal untuk jenis
penyakit atau luka badan yang diderita oleh Nasabah Pihak Pertama.
3.5.2. Sesuai dengan standar praktek Kedokteran yang baik.
3.5.3. Tidak untuk kenyamanan dari Nasabah Pihak Pertama atau Dokter.
3.6. Untuk menghindari penyalahgunaan dari fasilitas ini, Pihak Kedua berkewajiban
menolak permintaan dari Nasabah Pihak Pertama sebagai berikut :
3.6.1. Nasabah Pihak Pertama meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal
perawatan atau mengubah diagnosa.
3.6.2. Nasabah Pihak Pertama meminta pelayanan Rumah Sakit seperti test
laboratorium dan test diagnostik yang tidak diperlukan secara medis dan tidak
berhubungan dengan diagnosa pengobatan yang dijalani.
3.6.3. Nasabah Pihak Pertama meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tercantum dalam Kartu Peserta, tetapi dengan menggunakan
fasilitas ini.

2 6
 3.6.4. Nasabah Pihak Pertama meminta Pihak Kedua untuk melakukan Pemalsuan,
penipuan, dan atau rekayasa atas suatu klaim pengobatan termasuk tetapi tidak
terbatas mengeluarkan kwitansi palsu, mengeluarkan lebih dari 1 kwitansi asli
atas klaim yang sama, dll.
3.7. Sesuai dengan UU No. 29 tahun 2004 Pasal 46 mengenai Praktik Kedokteran, Pihak
Kedua yang diwakili oleh Dokter yang merawat Tertanggung tidak akan mengubah
Diagnosa Penyakit, kecuali Diagnosa dapat berubah karena adanya Pemeriksaan dan
Terapi yang mendukungnya.
3.8. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan Tagihan kepada Pihak Pertama atas
pelayanan yang telah diberikan kepada Tertanggung dengan melampirkan :
- Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi lengkap dengan Diagnosanya
dan ditandatangani oleh Tertanggung/Pasien dan Dokter yang memeriksa.
- Kwitansi asli biaya jasa Dokter, kwitansi asli biaya pembelian obat dan copy resep
yang telah disetujui biayanya dan ditandatangani oleh Tertanggung.
- Kwitansi asli biaya pemeriksaan laboratorium dan Copy/salinan hasil test
laboratorium dan test diagnostik serta dokumen penunjang lainnya.
- Kertas Struk Admedika (struk verifikasi awal dan struk pengesahan) hasil otorisasi
atas semua biaya yang tindakannya dilakukan di Rumah Sakit/Klinik.
3.9. Tagihan dan dokumen penunjang Klaim sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 ayat 3.8.
harus dikirim Pihak Kedua dan diterima oleh Pihak Pertama, selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari setelah Tertanggung berobat.
Pengajuan tagihan tersebut dilakukan 2 (dua) kali dalam sebulan.
3.10. Pihak Kedua berkewajiban menolak penggunaan Kartu Peserta pada keadaan - keadaan
dibawah ini :
3.10.1. Kartu Peserta Tidak sesuai dengan contoh (pada lampiran 1) yang diberikan
dimuka kepada Pihak Kedua.
3.10.2. Kartu Peserta sudah tidak berlaku lagi
3.11. Pihak Kedua akan melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan tidak melewati 1
(satu) bulan sejak Pasien/Tertanggung berobat di Rumah Sakit, sedangkan apabila
penagihan dilakukan lebih dari 1 (satu) bulan sejak PASIEN/Tertanggung berobat di
Rumah Sakit/Klinik maka tagihan (klaim) dianggap tidak pernah ada dan Pihak
Kedua kehilangan hak tagih atas tagihan tersebut.
3.12. Pihak Kedua berkewajiban menggunakan Dokter resmi yang memiliki Surat Ijin
Praktek bertempat di Rumah Sakit Pihak Kedua, dalam memberikan pelayanan kepada
Tertanggung Pihak Pertama.
3.13. Pihak Kedua berkewajiban menggunakan Terminal EDC pada satu lokasi yang sama
dalam memberikan pelayanan kepada Tertanggung Pihak Pertama.

3 6
 Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Pihak Pertama wajib membayar kepada Pihak Kedua biaya pelayanan pengobatan yang
diberikan kepada Tertanggung setelah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah
ditetapkan dalam Perjanjian ini.

Pasal 5
SISTEM PEMBAYARAN

5.1. Pihak Pertama akan melakukan pembayaran atas tagihan Pihak Kedua sejauh tunduk
pada ketentuan Perjanjian ini dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari
setelah tanggal diterimanya dokumen klaim secara lengkap oleh Pihak Pertama
( sesuai ketentuan dalam Pasal 3 ayat 3.8. dan 3.9.).
Kwitansi dan seluruh lampiran sesuai pasal 3.8. dikirimkan kepada Pihak Pertama.
5.2. Pihak Kedua berhak memutuskan persetujuan kerjasama pelayanan kesehatan bila
tagihan tidak dilunasi dalam tempo 3 (tiga) bulan dan Pihak Kedua telah
mengirimkan surat peringatan 3 (tiga) kali berturut-turut kepada Pihak Pertama, namun
Pihak Pertama tetap akan memenuhi kewajibannya untuk melunasi tagihan yang
diajukan Pihak Kedua.
5.3. Pihak Pertama berhak memutuskan persetujuan kerjasama pelayanan kesehatan apabila
Pihak Kedua tidak memenuhi ketentuan yang sudah disepakati.
5.4. Pihak Pertama akan melakukan pembayaran tagihan dengan mentransfer langsung
ke nomor rekening Pihak Kedua pada :
BANK : Bank Mandiri
CABANG : Kupang
AC NO. : 161.00.01603302
ATAS NAMA : PT Kartini Medikal Kupang
s

5.5. Perhitungan biaya pelayanan pengobatan yang dibebankan kepada Pihak Pertama
adalah berdasarkan daftar harga yang berlaku pada Pihak Kedua pada saat terjadinya
pengobatan/perawatan tersebut. Daftar harga tersebut akan diberikan oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama sesaat setelah penandatanganan Perjanjian ini.
Setiap perubahan terhadap daftar akan diberitahukan kepada Pihak Pertama paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum harga baru berlaku.

Pasal 6
KETENTUAN PEMBERIAN OBAT-OBATAN

6.1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan obat-obatan kepada Nasabah Pihak Pertama
sesuai dan setara dengan Daftar Obat Essensial Nasional Plus (DOEN), obat-obatan
generic, obat-obatan PMDN dan PMA.
6.2. Maksimum pemberian obat adalah 3-5 (tiga sampai lima) hari sedangkan untuk penyakit
kronis pemberian obat sampai dengan maximum 30 hari, kecuali dalam kondisi khusus.
4 6
6.3. Pengecualian pembatasan untuk obat-obatan :
6.3.1. Obat-obatan untuk tujuan kosmetik.
6.3.2. Obat-obatan yang tidak ada kaitannya dengan penyakit yang diderita termasuk
bahan pembersih gigi dan obat-obatan tradisional ataupun shampoo dan
sejenisnya.
6.3.3. Obat-obat gosok bebas seperti minyak kayu putih, stop x, counterpain dan
sejenisnya.
6.3.4. Makanan bayi, susu, obat-obatan effervescent seperti Redoxon, CDR.
6.3.5. Alat kesehatan seperti thermometer, icu cup, dll.
6.3.6. Obat yang diberikan secara inhaler/spray diberikan maksimal 1 (satu) tube setiap
resep.
6.3.7. Obat jenis multivitamin, vitamin + mineral (contoh terlampir), produk-produk
MLM, dan obat lain yang dikategorikan dalam obat bebas.
6.3.8. Obat-obat untuk tujuan pengobatan terhadap gangguan menstruasi dan akibat dari
menopause (kecuali ada pemberitahuan terpisah).
6.3.9. Obat-obat untuk tujuan pengobatan terhadap gangguan jiwa / psikosomatis seperti
depresi, schizophrenia, dll.
6.3.10. Obat-obat untuk tujuan pengobatan penyakit yang berhubungan dengan gizi
kurang, gangguan makanan/anoreksia, penambahan/pengurangan berat badan
6.3.11. Semua jenis food suplement (kecuali ada informasi khusus), jamu, herbal, semua
jenis susu, bubur khusus bayi, minyak kayu putih, pasta gigi, sabun, lactasyd,
betadine kumur dan lain-lain yang sejenis walaupun direkomendasikan oleh
dokter yang merawat.

Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

7.1. Persetujuan kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani dan akan tetap berlaku tanpa
perubahan dan akan secara otomatis diperpanjang setiap tahunnya kecuali salah satu
pihak memberikan pemberitahuan secara tertulis untuk memutuskan Perjanjian ini
sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pemutusan.
7.2. Jika Perjanjian ini diputuskan oleh sesuatu sebab, Pihak Kedua akan tetap memberikan
pelayanan sesuai ketentuan Pasal 1 bagi Tertanggung yang telah berobat jalan pada
Pihak Kedua sebelum tanggal mulai berlakunya pemutusan Perjanjian ini.
7.3. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh Pihak Pertama pada saat
berakhirnya Perjanjian ini maka Pihak Pertama akan menyelesaikannya paling lambat
1 (satu) bulan setelah tanggal Perjanjian berakhir.
7.4. Pemutusan Perjanjian ini menyimpang dari ketentuan Pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata.

Pasal 8
PERSELISIHAN

8.1. Jika terjadi perselisihan, maka kedua pihak akan menyelesaikan secara musyawarah
kekeluargaan.

5 6
8.2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka
kedua pihak sepakat perselisihannya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri
Kupang.

Pasal 9
LAIN - LAIN

9.1. Setiap perubahan terhadap Perjanjian ini di masa yang akan datang harus didasarkan
pada persetujuan tertulis bersama KEDUA BELAH PIHAK, perubahan tersebut akan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
9.2. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut Hukum Republik Indonesia.
9.3. Pihak Kedua akan memberikan data dan nama pejabat yang dapat dihubungi dalam
rangka pelaksanaan kerjasama ini :
a. Untuk surat menyurat dan perjanjian kerjasama
Nama : Sherley Yulita Nalle
Jabatan/bagian : Umum
Alamat Surat : Jl. Frans Seda No. 17, Kupang
Nomor telepon/Fax : 0380 - 831270
Alamat E-mail : rskartinikupang@gmail.com

b. Untuk penagihan dan keuangan

Nama : Sepvyan Libryanne
Jabatan/bagian : Finance
Alamat Surat : Jl. Frans Seda No. 17, Kupang
Nomor telepon/Fax : 0380 - 831270
Alamat E-mail : rskartinikupang@gmail.com

Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan, dibuat dalam
rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya dan masing - masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Jakarta,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. ASURANSI SINAR MAS RUMAH SAKIT KARTINI

Dumasi M.M. Samosir dr. Andreas N. F. Lewai, SpPD

Direktur Direktur

6 6