KESEPAKATAN BERSAMA SEMENTARA

ANTARA
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
DENGAN
PT. AA INTERNATTONAL |NDONES|A (AAr)

Pada hari ini, tanggal 01 Januari 2019, yang berbndatangan di bawah ini:

1. Rumah Sakit Yasmin : Suaturumah sakit yang berkedudukan di Jl. letkol Istiqlah No. 80-
Banyuwangi 84 Banyuwangi , dalam hal ini diwakili oleh dr, Wahyu l.awan,
Mlrl selaku Direktur Utama Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA -

2. PT AA IIITERNATIOI{AL .' PT AA INTERNATIONAT INDONESIA, suatu badan hukum

yang dibentuk dan didirikan berdasarkan peraturan Perundang-
INDONESIA
Undangan Republik Indonesia, beralamat di Tifa Building, 10th
Floor Rmm 1003, Jl Kuningan Barat 1 No 26 Mampang Prapatan,
lakafta 127t0, dalam hal ini diwakili oleh Andre Oktrian
Yoginata, dalam jabatannya sebagai Perwakilan dari PT AA
INTERNATIONAL INDONESIA dibawah Srrat Kuasa nomor
ooVLGL-MVSK-DINII 2019 tertanggal 23 lanuari 2018 C'PIHAK
KEDUA1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secarit bersama-sama disebut "PARA PIHAK] sepakat dan
sepaham untuk melakukan haFhal tersebut di bawah:

1. Bahwa PIHAK KEDUA adalah administrator pihak ketiga dan penyedia layanan bantuan yang
menawarkan berbagai macam jasa bantuan selama 24 jam,serta menyelenggaraka n dan atau
melayani program-program kesehatan dari perusahaan-perusahaan lain.

2. Bahwa PIHAK KEDUA meminta agar PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan terhadap
Peserta Kumpulan / Nasabah / Tertanggung PIHAK KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas sebagai berikut:

a. Rawat Jalan (termasuk penunjang diagnostik)
b. Rawat Inap
c. Medical Check-Up (calon nasabah)
d. Unit Gawat Darurat (Emergency)
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk melakukan percobaan dan e\raluasi dan melihat
efeRifitas selama 12 (dua behs) bulan ke depan sebelum melakukan kerjasama yang akan
tertuang dalam Perjanjian Kerjasatma.

al n,

-1'1^*\
5. Atas pelayanan kesehatan sebagaimana angka 1 diatas, maka PIHAK KEDUA akan rnenjamin dan
m€mbayarkan seluruh tagihan atas pengobatan dan perawatan Peserta sebagaimana diajukan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA baik melalui TPA yang ditunjuk PIHAK KEDUA atau langsung
Kepada PIHAK KEDUA,

6. Pembayaran tagihan biaya pengobatan dan perawatan sebagaimana angka 2 diatas, dibayarkan secara
penuh oleh PIHAK KEDUA atau TPA yang ditunjuk kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kalender setelah seluruh tagihan beserta dokumen perawatan diterima secara lengkap dan
oenar.

7. Kadaluarsa Penagihan adalah periode 30 (Uga puluh) hari kalender sejak Peserta yang menjalani
peEtwatan keluar dari PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA tidak akan memproses tagihan yang tetah
kadaluarsa, yaitu setelah lewat masa 30 (tiga puluh) hari dari tanggal pasien pulang.

L Pembayaran sebagaimana angka 3 di atas dilakukan dengan cara fansfer secara penuh re nomor
rekening sebagai berikut:
llana Bank !B 146
Cabang : Banyuwangi
llo. Rekening :0042992198
Atas nama : dr. Achmad Bakarman

9. Contact Person PIHAK KEDUA yang dapat dihubungi sewaktu-waktu:

o Untuk Konfirmasa Jaminan!

Nama Help Line Aq Intemauonal Indonesh
Telepon 0800 1223 223 t02r-2927 9ffi2
HP
Fax 021- 5275523 I 5275524
Email : helpline@aa-international.co.id
. Pembay'aran Tagihan:
Nama Finance AA Internauonal Indonesia
Telepon 02r-2927 9ffi2
HP
Fax : O2l- 5275523 I 5275524
Email : ftnance@aa-intemational.co.id
. Surat Menyurat!
Nama Ridha Ningrum Ayuningtyas
Laretna Ariatni
Yullya Erdhian
Divisi Provider Network
Telepon 02r-2927 9ffi2
HP 0819 0580 8718 / 0812 7365t3t4
Fax 021- 5275523 | s275524
Email provider-networks@aa-international.co.id

10. Contact Person PIHAK PERTAMA yang dapat dihubungi sewaktu-waktu

. Untuk Konfirmasi Jaminan!

Nama: Fithri Kurnia Wati, SE
Telpon: 0333-424671
Fax: -
Email : yasmin_hospital@yahoo.com

JW,+
 . Pembayaran T.gihan:
Nama: Fithri Kumia Wati, St
Telpon:0333-424571
Fax:
Email : yasmin-hosplbl@rahoo.com
. Surat llsryurat:
Nama: Fithri Kumia Wati, SE
Divisi : Administrasi
Telpon:0333'424571
HP:
Fax:
Email: yasmin-hospital@yahoo,com

/
11. Nota tcsepakatan Bersama Sem€ntara lerlrsarna ini akan EERAKHIR IDAK BERI-AKU secara
otomatis jika:
a. Pafti atau salah satu Pihak memufuskan untjk Udak membuat program kerjasama.
b. lika para pihak memufuskan untuk mehnjutkan kerjasama dan rnenuangkan secara lebih rirci
pelaksanaan hak dan kewajiban masir€-masing pihak dalam Perjanjian lcrJasama.

Meny€tujui,

PIHAK PERTAT'IA PIHAK KEDUA

k
RUMAH SAKIT YASIIIIN BAT{YUWAIIGI PT AA INTERNATIOT{AL IIIDO]IESIA

4,- Andrc Olcrian Ydimta

Direlfilrubna --- 7y^+ Penrakilan PT AA Int€rnational lndonesia