No.

Dok:5586 I

PROGRAM PROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIACNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@it*ir ''RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email
Revisi : I

Halaman 2?. dari 23

:

yasmin hospital@yahoo. com

Uraian rekaman Keterangan

Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Semua Dalam batas normal (Fit)
Radiasi

Tabcl 9, Rekaman an tab wat X-Ra

Data tabung X=Ray mobile Data tabung X=Ray Mobile
Tanggal penggantian
lama baru
Nomor izin: Nomor izin: -
061920.010.11.101016

Tabel 10. Rekaman len ndidikan dan latihan kom rsonil

Rencana
Nama peke{a Latar belakang Pelatihan yang
Profesi sebagai atau Waktu
radiasi pendidikan pernah diikuti
pelaksena-n
PPR Ninik Yuli H D3
Dokter ahli dr. Ida Ayu Spesialis
radiologi/ Nari Swari, Radiologi
dokter konsulen Sp.Rad
Raditrgrafcr Eka dcwi puji D3
L
Ganis Putri D4
Junaidi D3
Fisikawan medik Muhammad SI
Buchori Amin
K
Operator pesawat
crgi

V.2, Keadaaan Darurat

Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,

melaporkan te{adinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui
telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruralan, lalxrran secara tertulis akan
disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah
laporan awal.
 No. Dok : 5586
PROGRAMPROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
20t9
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@:m'r ''RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Revisi : I

Halaman 21 dari 23
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email :

yasmrn_hosprtal @yahoo. com

BABV
Rf,KAMAN DAN LAPORAN

V,l. Keadaan Operasi Normal

Manajemen *RS. Yasmin" mengendalikan dan urencantumlian rekaman terkart

program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman lengkap, mudah
dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.

Rekaman terkait progflrm proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. dala inventarisasi pesawat X-Ray Konventional, Mobile dan CT scan
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat ke{a dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat X-Ray Konventional, Mobile dan CT Scan
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat X-Ray Konventional, Mobile dan CT Scan
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan peke{a radiasi; dan
i.hasil pemantauan kesehatan pesonil.

Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen "RS. Yasmin"
menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi dalam jangka waktu:

Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

o hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah keqa;
o hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannyq
. hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
. hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.

Tabel 8. Rekaman hasil mantauan kesehatan dan hasil uan dosis a radiasi
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi Dalam rentang lolos uji
danl atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas Dalam rentang lolos uji
lingkungan di luar lasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima 0,36 mGy (masih dalam rentang lolos uji)
Peke{a Radiasi
 No Dok:5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@:lu,r -'RS. Yasmrn" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Revisi : 1

Halaman 20 dari 23
(0333)424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
yasmin_hospital@yahoo. com

paslen

1V.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi "RS. Yasmin', potensi kecelakaan dapat disebabkan oleh

kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari pesawat X-Ray & CT
Scan, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika te{adi keadaan darurat, manajemen'RS. Yasmin" telah menetapkan prosedur
penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel kendali pesawat, mencabut
salielar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi.
Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk
laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:

No Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

I Prosedur Penanggulangan Keadaan darurat I695,RSY,f020l4
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal:17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@*'+* "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
Revisi.l
Halaman 19 dari 23
asmin hos ital ahoo.com

beke{a, selama beke{a paling sedikit sekali dalam I (satu) tahun dan pada saat memutuskan
hubungan ke{a.

Irlrt.t.r.t
l t rl-^^^1...-
r uscuur rn-^.^l-^:
r utvirlr
l^- Ii'^-^l^-.^.^-
uatt l\tsL:latltatlltt
lt^J:-^:
l\auralt ..-r..1-
ulltulr Irl-^:^-
astt--tl

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang
layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien
dilalrrrlran AFrroqn rqrc'
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yangjelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang tedadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil
uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.

Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak
digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile, keselamatan
pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen *RS. Yasmin", oleh
1---^-^-.,^ *^Lil^ L^-,,- .J:-^*^: l^--^- -^.1:^^; *^L;l^ ,,-.,.1,
^alvI.!lrj'4 l /rr6rrF,l4Jrdlr lr\,Jaltar urLrurrv lr.lrus urr\,r ulr ur. tsorr plilsor iauiasr iirvurrv irririr^
-^--^-^-^^:^- -^;-^i
melindungi pasien lain dan masyarakat.'o

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen "RS. Yasmin"

r)
menyediakan prosedur sebagai berikut:

No Judul prosedur proteksi radiasr pasren Nomor dokumen

I Prosedur Pengoperasian pesawat X-Ray 03t6{RSYtxt20t7
2 Prosedur Permohonan Uji kesesuain untuk 1692IRSYfiU20t4
pesawat X-Ray

IV.l.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, *RS. Yasmin'
*^-.,^r;^t,^-
lllurlluularrrorr --^-^1..- ^^L^--; Llrvl--:t.....
l^ur.
lr\
Pl Us\.\rur s\.lr(rtsdl

rr
Khusus unnrk pesawat mobile.
I5 jenis
Sebutkan prosedur terkait proteksi dan keselamatan pasien yang dimiliki "RS. Yesmin"
'o Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pendamping pasien yang dimiliki oleh
*RS.
Ya;min"
 No. Dok : 55E6
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAI
o'oYasmin "RS. Yasmin" Banyuwangi Revisi : 1
HOSPITAL
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 84 Banyuwangi, Telp no.
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email : Halaman l8 dari 23
asmin hos ital ahoo.com

Cubiti AP / Lateral 45 200 0,03 6

Humerus AP / Lateral 45 200 0,03 6
Pedis AP / Lateral 42 200 0,03 6
Ankle AP / Lateral 42 200 0 0i 6
Cruris AP / Lateral 42 200 0,03 6
Genue AP i Lateral 45 200 0,03 6
Femur AP / Lateral 50 200 0,03 6
Pelvis AP 65 200 0,03 6
Cranrum AP / Lateral 60 200 0,1E i6
Organ lain

IV.l.l. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen (RS. Yasmin' memastikan bahwa

^^1.,-,L -^l-^;^
rwruruu r(rur4.,r .-^------t.^-
|,r,^vrJ4 -^r:^-: -^Ii^-;
-^-^-+^..
rrrlrrgBuu.rA.ur l,!,t,ouslr -^-^^-:l \/'nl
r 4uroJr [,errurur
n {:l-
r Lv, r,rrrr L^I-^ I^-/^r^..
1.,o\r6v urarl](ruu
dosimeter baca langsung). Manajemen *RS. Yasmin' secara berkala mengirimkan
pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis
ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendok rmenlasi kan nrosedrrr sehaoai herikntll'
r

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

I Prosedur Pemakaian Apron l690,RSY/nV20l4
) Prosedur Pemakaian TLD l69l/RSY/ilt/2014

Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima peke{a minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar sesuai
peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada saat
Jl..^-^"1-^-: .|^- ;-.--,^-^:^-^l l.^*: .-.-^,,--^.1.^- p!i\9ua .,-...1.
|r!l rB\rl /rdslolr -^.-,.,^.
-^-^^-..."i-- l-,\ sarr.rr rru\rr\rsn\rPr u(rll lrltvr v\,trsl\rll.rr, Aarrtr rtr\.rt5).lra!l\ort -^l-^-:^ !irtrul\
mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca langsung yang
terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan baca langsung dicatat
dalam log book dosis peke{a setiap kali selesai bekerja dengan pesawat ini.rl

Set'agai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pernerintah Nomor 33 tah'.n 2007
tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktil kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan peke{a yang dilakukan pada saat sebelum

l2 s-L,,.u"- i-ni. n.^.a.t,,r .^.L.i. -.^r-1,"i..ri^.i 6^r.^6;t .,^n^ rihit;Li

13
^tAh..D'c wo...inn
Khusus untuk ftuoroskopi dan intervensional.
 No. Dok : 5586
PROGRAMPROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@:x*u "RS. Yasmin" Bany'uwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
Revisi : 1

Halaman 17 dari 23
(0333)424671 Faxno. (0333) 418219, danEmail:
yasmin hospital(@yahoo. com

BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

IV.l. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

lV.l.l.Prosedur Pengoperasian Pesawat X-Ray dan CT Scan

Manajemen "RS. Yasmin' menetapkan prosedur pengoperasian setlap pesawat X

Ray Mobile, Konventional dan CT Scan dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk
dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah
dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan,
mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat
X-Ray yang ada di fasilitas (RS. Yasmin':

No Judul prosedur pengoperasian pesawat X-Ray Nomor dokumen

I Prosedur Pengoperasian Pesawat X-Ray 03I6,R SY,D02017
2 Prosedur Persiapan IVP 1529,R.SY/IV20l4
r r us\iuur tutu rvlallu) uJu.t/ t\D I I ttt/ /1u I +
4 Prosedur foto Water's l576,R.SY/IV/2014
5 Prosedur foto LLD (Abdoment) 1583/RSYN/2014
6 Prosedur foto TMJ 1600iR.SY/^/V2014

r J!4rr r-r l^t----

-- ^- uulrulll9ll
JU\lt.ll Pr i,SEUUT PE BUP9r4tr4lr !rC)4W4r L l\ulllut

I Prosedur Pengoprasian CT Scan 0316,R.SYDU2017

2 Prosedur pengoprasian CT Scan Kepala Kontras 0392/RSY/VV2017
3 Prosedur pengoprasian CT Scan Nesofaring 0406,R.SY4/rr/2017
4 D-^-^.1.* fr*-^*--: 14. C ^-- rt^-^-^-^t n 1A< rD C \r/trr /.ln 1,,
-- \-r
r \,utsr,Pr orr arrr Jr/a1r
5 Prosedur Pengoprasian CT Scan Kepala Polos 0394,/RSY,DV20 17
6 Prosedur Pen ian CT Scan Orbita 0397iRSY/Vy2017

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus(mA) waktu (s) mAs

Thorax AP/PNLateral 60 200 0,3 60
BNO Supine 65 200 0,18 36
Lumbosakral AP/Lateral 65 200 0,2 40
Thorakal AP/Lateral 65 200 o? 40
Manus AP / Lateral 40 200 0,03 6
Antebrachi AP / Lateral 45 200 0,03 6
Cubltl AP / Lateral 45 200 0,03 6
 I
No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal .17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
\?smin
HOSPITAL
"RS. Yasmin" Banyuwangi Revisi : 1

Jl. Letkol Istiqlah no. 80 84 Banyuwangi, Telp no.

Halaman 16 dari 23
|
(0333) 42467 Fax no. (0333) 41 8219, dan Email :
asmln tal com

Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang terdapat
pemanfaatan pesawat X-Ray di dalamnya, yaitu ruang radiologi l, ruang radiologi 2, dan
ruang radiologi 3, dan ruang radiologi 4e.

III.3.2. Daerah Supervisi, di daerah ini Nama instansi menetapkan daerah supervisi dengan
mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih dari
NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja
radiasi dan bet'as kontaminasi, selain itu Narna instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang
jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan bahwa
perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini "RS.
Yasmin" memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6- Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 5 (Lima)
Apron 3 (tiga), tebal 2 mm Pb

Tabir radiasi mobile

I
Ukuran:
IO
Sarung tangan I (satu), tebal 0,5 mm Pb
Dosimeter saku t-
Pelindung tiroid t_
Pelindung gonad/ovariumr
r
+-
Kacamata Pb I (satu), tebal 0,5mm Pb

e
Nama Ruang radiologi 1, ruang radiologi 2 dan ruang radiologi 3 hanya cootoh. Saudara dapat mengidotifikasi Daerah
Pengendalran sesuar dengan instansi masing-masing.
r0
Proteksr ini harus dapat melindungi secara keseluuhan^ mencakup jari dao pergelangan tangan
ll Tehal kesetaraan timah hitam han'c dihc.i tanda so{am q'rmanen dan iellrs,rtad:r protel<si ini hanrs denoan rrkuran
^nrrln,
dan benn:li jang sesuai untuti menc€gah gorad seca.a kJtrrohan a-i iuparii u".[u" utu-u.
 No Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
20t9

@:r ln DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

"RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
(0333) 424671 Far no. (0333) 418219, dan Email :
Revisi : I

Halaman 15 dan 22
yasmin hospital@yahoo.com

Merk tabun Shimadsu

Ti tabun 06 I 1.2 ISDE 8OS
No. Seri tab 10076
Beda te maksimum kV 125 kv
Arus mA maksimum 100 mA
Arus waktu mAs maksimum 100 mAs
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material +Pb paparm
dinding (mWiam)
Kanan Taman 25 cm Tembok bata 5mrr 20 mR/iam
Kiri Operalor
Atas Eternit
Bawah Lantai
Belakang : Rumah penduduk
Depan Ruang Perawatan
Tanda bahaya !
Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi D Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan ielas terbaca

Ill.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kefa pada "RS. Yasmin'terbagi atas Daerah Pengendalian

dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen "RS. Yasmin" berupaya melindungi masyarakat
dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah
Pengendalian dilak-ukan dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang
jelas, mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang
radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat
nrang radiologi digunakan. Manajemen *RS. Yasmin' memastikan bahwa seluruh tanda
bahaya radiasi ini berfungsi.

III.3. l. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan tindakan
proteksi dan keselamatan radiasi dengan.

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

fisik yang jelas atau tanda lainnyat
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses
dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
o hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
o pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas
Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
 No. Dok : 5586
PROGRAMPROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@m,* "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Revisi : I

Halaman 14 dari 23
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email
yasmin_hospital@yahoo.com

Data pesawat
Merk pesawat X-Ray Hitachi
Tipe/model pesawat X-Ray Pratico
No. Seri wat X-Ra KBfi142702
Tahun buatan 201 I
Tahun pemasangan 2013
Data tabung
Merk tabung Varian
Tipe tabung GS 2072.S
No. Seri tabung 43314 - R7
Beda tegangan maksimum kV) : 130 kVp
Arus mA maksimum 225 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 225 mAs
Pengukura:r
Tebal
Lokasi disekitar nung m<liologi .lenis maferial +pb naparan
dhding (mRJiam)
Kanan Taman 25 cm Tembok bata 5mm 20 mRi iam
Kifi Operator
Atas Etemit
Bawah Lantai
Belakang : Rumah penduduk
Depan Ruang Perawatan
Tanda bahaya ! Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi E Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

III. 3.Deskripsi Fasilitas dan derkripri pesawat X-Ray Konventional

Data ruang radiologi I8 Keterangan

Nama ruangan Unit Radiolo RS. Yasmin Ban uwan
I Ikuran ruan 4 84mx3 92mx3 5m
Nomor izin pemanfaatan 0702620101t 210318
Data pesawat
Merk pesawat X-Ray Shimadsu
Tipeimodel pesawat X-Ray 06 / 1.2 pl SDE - 80S
No. Seri pesawat X-Ray 10075
Tahun pembuatan
1'ahun pemasangan 2018

8
Data ruang radiologi harus disesuaiten dengan penemparsn letak pesswat sinar-X.
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal t7-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RAD1OLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@: smln "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Revisi:l
Halaman 13 dari 22
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email
yasmin hospital@yahoo.com

Data ruang radiologi f Keterangan

Nama ruangan Unit Radiologi RS. Yasmin Banyuwangi
llkuran ruang 4,84mx3,92mx3,5m
Nomor izin pemanfaatan 061920.010.1l.l0t0l6
Data wat
Merk sawat X-Ra Shimadzu
Ti model sawat X-Ra MobileArt Eco
No. Seri pesawat X-Ray 0162P85 104
Tahun pembuatan
Tahun pemasangan 201 3
Data tabung
Merk tabung Shimadzu
Ti tabun 0.7u160s-36
No Serr tabun 10374
Beda te maksimum kV 125 kv
Arus mA) maksimum
Arus waktu mAs maksimum t00 mAs
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material +Pb paparan
dinding
(mWiam)
Kanan Taman 25 cm Ternbok bata 5 mrn 20 mR/iarr
Kifi Operator
Atas Etemit
Bawah Lantai
Belakang : Rumah penduduk
Depan Ruang Perawatan
Tanda bahaya f]
Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi D Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jetas terbaca

III. 2. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat CT Scan

Data ruang radiologi I7 Keterangan

Nama ruangan Unit Radiologi RS. Yasmin Banyuwangi
Ukuran ruang 4,84mx3,92mx3,5m
Nomor izin pemanfaatan 028895 010. I I .0307 t7

6
Data nrang radologr harus disesuaikan detrgan pensmpatar lctak pcsawat sinar-X.
' Data ruaog radrologi harus disesuaikan dengan pencmpatan letak pesawat sinar-X.
 No. Dok : 5586
PROGRAMPROTEKSI
Tanggal'. 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@*m* "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. lrtkol lstiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Revisi : 1

Halaman 12 dari 23
(0333) 42467 | Fax no. (0333) 41 82 19, dan Email :
yasmin hospital@yahoo.com

BAB III
DESKRIP$ BASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJAI\G,
DAN PERLENGKAPAN PROTf,KSI RADIASI

III.l. IleskripsiFasilitas dan deskripsi pesawat X-Ray Konyentionel

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung *RS. Yasmin". dengan spesifikasi
pembagran ruang sebagai berikut>:

s
oe
o
E E
E F
-
E
(,
gt
F
() E 1",
t=
=tt c
>-F F
E

crt o
E== e.
o
>s
<s
E F
e.
o-
.S
tt o
x:
€
9rir
(9s- ;II}
'rri
=a
<E e
o
F
E: E-
a!;
4 o-
J o
=
UT
>6
ct EE
IE
e.6
Y r- &
o
e
t d.
o
5
-
z
-
F

t
Jika iistaDsi memiliki lebih dari I (satu) pesaw8l maka Nama instsmi harus menggambar laat setiap p€saryat iiEr-X
,'ang dimiliki dan data mang radiologinya.
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@sn*r "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol lstiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
Revisi : I

Halaman 1l dari 23
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
asmin hos tal ahoo.com

II.3. Pelatihan

Manajemen *RS. Yasmin' mengalokasikan sumber daya manusia yang memadai untuk
.l^- -^-.I:I:1.^- .1^- r4.,!,4,, L^-: r\uJ4 --I:^-;
rrr!rNuP'\ot!, -^l^1.-^--1,^-
-^-^+^-1.^- -^-:l^: !,!,,ururr\ort \rorr t-^l^+;L^- u46r l-^1.^;^ t4s,4.i,.
Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan dalam bidang
proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang
berkompeten dan radiografer minimat 4 (empat) tahun sekali.a

Manajemen *RS, Yrsmin' menetapkan dan menyedia.tan pekerja radiasi sesr,rai dengan
kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurul bidang peke{aannya.

' Nama instansi harus mencantumlial frekuensi penvelenggaraan pelatihan.

 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOCI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@eu'r ''RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. l,etkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
Revisi : I

Halaman l0 dari 23
I
(0333) 42467 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
asmin hos tal ahoo.com

a. Membuat dan memutakhirkan pro$am proteksi dan keselamatan radiasi.

b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi.
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
rrr9lrr4rrlou -^-^t-^: ^--,,^
Pr,r l r4r\<r t 4l u rJ 4.
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat di
mana pesawat X-Ray mobile, Konventional dan CT Scan digunakan.
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi.
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi.
o \rfernel ihare relrarnln
h. Mengidentifi kasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan.
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat.
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang berpotensi
menimbulkan Kecelakaan Radiasi dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan progam proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifi kasi keselamatan.

4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar
ruang pesawat X-Ray.
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang
diterima pasien sesuai kebutuhan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.

5. Iiisikawan meciis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya
manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat X-Ray Mobile, Konventional dan CT
Scan apabila fasilitas tersebut memiliki peralatan yang memadai;
^
L. rr^l^!,..1,^- -^-L:...--^-
rvr!r4Aur\(trr l^/rrulur16.rrr l^^:- .^-..^-^
ut,5rs rvturortrd ..-.,.1, .I^^:^ :^-i- -^l^ ...--:.^
rrrvrrlrrrul\alll \r\r5rs
urrrull -^-^-...1.^- Jaurrrr Po\r.r ]r(rrrr14
hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f Rernartisinaci nada rrenvrrsrrnan dan rrelalrcanaan nrnrrram nelatihan Prntelrsi Radiaci'
dan
g. Bersama Dokler Spesialis Radiologi dan Radiografeq memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan danjustifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
I'Yasmin
HOSPITAL
''RS. Yasmin" Banyuwangi Revisi : I
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Halaman 9 dari 23
(0333) 424671 Fa.x no. (0333) 418219, dan Email :

asmin hos tal ahoo.com

II.2. Tanggung jawab

Pemegang izin
rr^-,.^,1.;^l-^- *^l^1.-^-^1,^- *^-.1^1.,,*^-+^^;l-^- ^; ,--
^
4. rr.e Jwur.r 4rr, Prr,Sr.rrrr --^+^l
Prwrw^rr
keselamatan radiasi
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
mengenai proteksi dan keselamatan radiasi akan lebih mudah dimengerti dan
dipahami.
c l\,fenetankan krralifikasi rrrsnnil vano memadai sesuai denoan hidano nekeriaannva
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang beke{a
dalam Penggunaan pesawat X-Ray Mobile, CT Scan dan X-Ray konventional
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proleksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengiou
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifi kasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge alau TLD
Dadge' setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat X-Ray Mobile, X-Ray Konventional dan CT
Scan dan memasfikan bahwa pesawat X-Ray yang digunakan dalam kondisi layak
beroperasi.

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
l^--^- *^*-^-:*L^--1.^- :-a^-^^:
llrurrl],!l r,rurr,lurBiaur rul\Ilrrosr -^*^-:l-^-^- ^^L^1.,--..-,
\^,rr5orr P\,r[\.r rn5a<rrr 5vu\,rurrrrrJ,.!,
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan cisa
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan
paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis
dao/atau radiografer;
e. Mengevah,aqi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan pemeriksaan
kesehatan pekerja radiasi.

3. Petusas Proteksi Radiasi (PPR)

3
Khusus unhrk fluorockopi darl iotervensional, RS. Sehat Sclalu harus memiliki dosim*er perorangal pembacaan langsung
yang sudah dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIACNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@sun Jl. Letkol
"RS. Yasmin" Banyuwangi
Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no,
Revisi : I

Halaman 7 dari 22
(0333) 42467 1 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
yasmin hospital@yahoo.com

BABtr
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAi\i KESELAMATAN RADIASI

II.l. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di "RS.

YASMIN BANYUWANGi'''

PT. Kharisma Husada Abadi

(Badan Hukum)

i
Ninik Yuli
Hartini,

Direktur Medis
Dr. Radhi Bakarman, Sp B

Zainurita, SKM

Ika Dervi Junaidi Ganis Putn Fisikawan Medis

M. Buchori Amin
Puji Lestari
K

Diagram I. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi

Strultu: penyelenggara proteksi dan kesclamala.o radiasi dapat disesuaikan dengm kondisi di fE$ilitss Nsrua inst&si
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
.'.Yasmin "RS. Yasmin'' Banyuwangi Revisi : I
Jl. letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
Halaman 6 dari 22
I
(0333) 42467 Fax no. (0333) 4l 8219, dan Email :
yasmin_hospital@yahoo. com

d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menenma izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan oleh
BAPETEN dinyatalian marnpu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan
proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang beke{a di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugaq wewerumg, dan tanggunglawab secara penuh untuk melaLukan kegiatan
radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang
menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek
proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang
fisika medik klinik dasar.
 No. Dok : 5586
PROGRAMPROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@:mit "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banluwangi, Telp no
Revisi : I

Halaman 5 dai 22
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email
yasmin hospital@yahoo.com

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Lat*r behkeng

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana untuk
melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi. Program
ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan
Pemanfaqten Sumber Radiasi pengiol dan Bahan Nuklir, deng,r' mempertimbalgkan
Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan
Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan
Radiasi dalam Penggunaan pesawat X-Ray Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta
Perka BAPETEN No.4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam
Pemanfaatan Tenaga Nuklir.

1.2. Tujuan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

. lfunberikefl g&mha"an ta.rtang frsilitas, pesavv?t X-Ray Mobile, Konventioral dam
CT Sacan, peralatan penunjang, dan perlengkapan proteksi;
o Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat
direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
r Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi
pinsip,primip keselamaten rdiasi.

1.3. Ruang lingkup

Lingkup progam proteksi ini mencakup seluruh pesawat X-Ray Mobile, Konventional dan
CT Scan rrnhrk d141 radiologi rliagrostik da:r ifervensional di 'RS.
Yasmin".

1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagretik dan partikel bermuatan yang
karena energi yang dirnilikinya mompr mengionisasi media yang dilalui+ya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa tedadi akibat pemanfaatan radiasi X-Ray untuk
radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan
lingkungan sekitar daerah ke{a.
c, Xadiologi DlagnCIstik edqlah kegislLan yaag berhub' 'ngrn rtengan penggrJ.uan
Fasilitas untuk keperluan diagrosis.
 No. Dok . 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal: 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@:lq,* "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no
Revisi : I

Halaman I dari 22
(0333) 424671 Fax no (0333) 418219, dan Email :
yasmin hospital@yahoo.com

Pada saat program proteksi im dibuat, personil yang beke{a di Fasilitas radiologi diagnostik
dan intervensional *RS. Yasmin'adalah sebagai berikut:

Tabel.l Data personil pada struktur organisasi.

I Nama pemegang izin Dr. Radhi Bakarman, Sp B. FICS

No. KTP 35101624017'10004
Masa berlaku 24-01-2017

2 Petugas Proteksi Radiasi

Nama Ninik Yuli Hartini, Amd. Rad
Pendidikan terakhir D3-Rad
Nomor SIB 00041 224 0t 230212
Masa berlaku t4-03-2020

4 Radiografer
Nama Eka Dewi Puji Lestari, Amd.Rad
Pendidikan terakhir D3-Rad
Nomor SIKR 440/4 I I 3/StKR/429. I | 4 /txt20 | 8
Masa berlaku 5Mei2022

Radiografer
Nama Ganis Puti,S. S.T
Pendidikan terakhir D4- Rad
Nomor SIKR Masih proses di MTKI
Masa berlaku

Radiografer
Nama Junaidi, Amd. Rad
Pendidikan terakhir D3-Rad
Nomor SIKR Masih proses di MTKI
Masa berlaku

5 Tenaga Ahli/fi sikawan medisr

Nama Mochammad Buchori Amin K, S.S.T
Pcndidikan terakhir Sl Fisikiawan Medik
Nomor STR 16.l77 tt l9-3 l4l 840
Masa berlaku 24 Apfl2024

:Tenaga
ahli/Fisikawan medis diperunnrlian hanya untuli Pesawat Sinar.X Mamograi, CT-Scan, Fluoroskopi, C-Arrn/U-
Arm Angiografi, CT-Scan Angiografi, CT-Scan Fluoroskopi. Pesawat Sinar-X Simulator, dan/atau C-Arm.
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal: 17-06-
2019
D1AGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@:*,p,* "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
Revisi:1
Halaman 4 dari 22
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
yasmin hospital@yahoo.com

[Y.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Hal 20

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21

V.1. Keadaan Operasi Normal Hal2l
V.2. Keadaan Darurat Hal22
LAIN.LAIN Hal22
KESIMPULAN ...... Hal23
DAITAR ACUAN. Hal24
LAMPIRAN.......... Hal
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOCI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@su,,r -'RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
Revisi : 1

Halaman 3 dari 23
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email :
yasmin hospital@yahoo.com

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ................... Hal 1

Pemyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi Hal2

Daftar Isi Hal 3

BAB I. PENDAHULUAN Hal 5

1.1 Latar Belakang ... Hal 5

1.2 Tuj uan Hal 5

1.3. Ruang Lingkup Hal 5

l -t. Lrctrllt)r.-..........

BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI HalT

It.l Strul(ur Organisasi (lika penyelenggara dalam bentuk organisasi) HalT
\2 Tanoorrno Tewah Hal 9

II.3 Pelatihan .. Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal12

PENLTNJANG. DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.I. Deskipsi Fasilitas ... Hal 12
1rr.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang Hal 14

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Ke{a Hal 15

lll.4. Desknpsr Perlengkapan Proteksr Radrasr Hal 16

BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 17

IV.l . Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal Hal 17

r v . r. r. rtrrBuPtlitsl.ul r Esawall o[rar-11 ............... l-uatl II

IV. 1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil Hal 18

IV.l.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien Hal 19

IV. 1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamoins Pasien . Hal 19
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal : 17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
@snr "RS. Yasmin" Banyuwangi
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
(0333)424671 Faxno. (0333)418219, danEmail :
Revisi : I

Halaman 2 dari 23
asmin tal com

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan tii "RS. 'r'asmin' pciaksanaan proi.eksi tian kcseiamaran ra<iiasi tiaiam
pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu
Nama instansi wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan
keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, peke{a, masyarakat, dan
lingkungan hidup dari bahaya radiasi.

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan
dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi ini kami yrerbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan
sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara lndonesia. Nama instansi
bertanggunglawab dan mengutamakan keselamatan keselamatan pasien, peke{a, masyarakat,
dan lingkungan hidup di atas segalanya.

Dengan rnl saya selaku pemegang lzrn, yang bertanda tangan dl bawah rru atas nama
*RS. Yasmin" mempunyai komitmen di dalam menjalankan program proteksi dan
keselamatan radiasi.

"Direktur Medis"
"RS. Ya " Banyuwangi

:ls
"dr. Radhi Bakarman, Sp B. FICS"
907076
 No. Dok : 5586
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal:17-06-
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
2019
.'rYaS lnln DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
"RS. Yasmin" Banyuwangi Revisi : I
HOSPITAL
Jl. Letkol Istiqlah no. 80 - 84 Banyuwangi, Telp no.
(0333) 424671 Fax no. (0333) 418219, dan Email : Halaman I dari 23
yasmin_hospital@yahoo. com

LEMBAR PENGESATIAN

Nama Jabatan Tanda Tanggal

Tangan
Disiapkan a
Petugas Proteksi
oleh Ninik Yuli Hartini, Amd. Radiasi - ral
Rad
1
Manager LB,/
Diperiksa
oleh
Zainurita, SKM Penunjang Medis
/r-'7
(

r-,rSanllaIl Dr. Radiri Bakarnrarr, Direktur Medis

--... tr/ v\
oleh Sp B.FICS I la