Tanggal : Nama :
Nama : Pekerjaan :
Paraf : Alamat / Telp.:
A. KONSULTASI
1. DATA KESEHATAN : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………..
2. KONTRA INDIKASI PERAWATAN : ………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………..…………………………..
3. GAYA HIDUP : ………………………………………………………………………………….
.....………………………………………………………………..…………..
4. PERAWATAN HARIAN : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………..
B. ANALISA KULIT WAJAH :
1. Jenis Kulit : Normal / Kering / Berminyak / Kombinasi, Indikasi Area : ……………….....
2. Kepekaan UV : I / II / III / IV / V / VI
3. Warna kulit : Merata / Tidak merata Indikasi Area : ……………….....
4. Kelembaban kulit : Rendah / Sedang / Tinggi Indikasi Area : ……………….....
5. Kekuatan kulit : Rendah / Sedang / Tinggi Indikasi Area : ……………….....
6. Kelainan kulit :
1. Komedo 5. Tahi lalat 9. Telengeactasia
2. Milia 6. Flek 10. Kerut
3. Acne 7. Hipopigmentasi 11. Lain – Lain ………
4. Scar 8. Pori – pori
A. PROGRAM PERAWATAN
1. Whitening 2. Lightening 3. Acne 4. Rejuvination 5. Wrinkle 6. Lain – lain : …..…
B. SARAN PERAWATAN
Klinik Home Care Produk
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. ……………………………………………………..