Perjanjian Kerjasama

Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan

Rumah Sakit Islam Surakarta

dengan
PONDO PESANTREN IMAM BUKHARI
No. / /DIRUT/ /2020

Pada hari ini Jum’at tanggal 20 Bulan Februari Tahun 2020 telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan (“Perjanjian”) oleh dan antara :

1. dr. H.Agus Atmanto,MPH selaku Direktur Utama Rumah Sakit Islam Surakarta
berkedudukan di Jl.Jendral A. Yani Pabelan Kartasura Sukoharjo,57162 dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Islam Surakarta tersebut,selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Ustadz Ahmas Faiz Asifudin,MA selaku Pimpinan Pondok Pesantren Imam Bukhari
berkedudukan di Jl. Solo – Purwodadi KM 8 Selokaton,Gondangrejo, Karanganyar ,dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pondok Imam Bukhari tersebut selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan rawat jalan
dan rawat inap di Rumah Sakit Pihak Pertama yang diperuntukkan bagi Murid, Guru dan Karyawan dari
Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lingkup pelayanan kesehatan meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang prosedur
pelayanannya sesuai ketentuan yang berlaku di RS Islam Surakarta.

2. Identifikasi peserta melalui Kartu Identitas Murid atau Surat Keterangan yang telah ditentukan oleh
Pihak Kedua atau pimpinan sekolah yang namanya terdaftar dibagian Administrasi Pihak Kedua
untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua

3. Pihak Kedua berhak atas diskon ( Lima ) 5 % untuk rawat inap dengan perincian sebagai berikut :
i. Tagihan atas penggunaan fasilitas kamar.
ii. Tagihan atas pemeriksaan penunjang medis (radiologi, fisioterapi, laboratorium)
kecuali MRI
4. Pihak Kedua berhak atas diskon ( Lima ) 5 % untuk rawat jalan dengan perincian sebagai berikut
i. Tagihan atas pemeriksaan penunjang medis (radiologi, fisioterapi, laboratorium).

5. Biaya pelayanan kesehatan ditransfer ke dalam rekening bank RS Islam Surakarta

Bank : BANK SYARIAH BUKOPIN

No. Rekening : 8800102074
Atas Nama : RSI SURAKARTA,YYS

dalam jangka waktu 15 hari setelah diterimanya semua dokumen tagihan dari RS Islam Surakarta
secara lengkap yang dikirm setiap tanggal 25.

6. Contact person

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Jl.Ahmad Yani Raya Pabelan, Kartasura, Sukoharjo
Perjanjian Kerjasama
Humas : Muhammad Nahar
No. Telp./ Faks : 0271-710571 /710572
Email : yarsishumas@gmail.com
 administrasi pasien
Administrasi pasien : Siti Nurini
No. Telp./Faks / HP : 0271-710571 / 725134
Email : adm.rsisyarsis@gmail.com

Kelengkapan Berkas Tagihan dan Konfirmasi Pembayaran

Keuangan : Tontowi
No. Telp./Faks : 0271-710571
Email : keuangan.rsisyarsis@gmail.com

PIHAK KEDUA
PONDOK PESANTREN IMAM BUKHARI
Bag. Kesehatan
Kontak Person : Bp. Maman
Telepon : ( 0271 ) 858199 ext 110 / 0852 9180 8801
Email : ukpmaman@gmail.com

7. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani
.... ..................... Apabila tidak ada perubahan, perjanjian ini dapat diperpanjang untuk periode
berikutnya secara otomatis.

8. Dalam hal timbul perselisihan sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian ini, maka para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan perselisihan yang terjadi secara musyawarah dan mufakat.

9. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan secara musyawarah oleh para Pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS ISLAM SURAKARTA PONDOK PESANTREN IMAM BUKHARI

dr.H.Agus Atmanto,MPH Ustadz Ahmas Faiz Asifudin,MA

Direktur Utama Pimpinan Ponpes Imam Bukhari