Draft PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Dengan
(................................)
PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ........../A-1 /DIRUT /......... /2020

Pada hari ini, .......... tanggal ..... .............. (...............) telah ditandatangani perjanjian oleh dan
antara :
1. dr. H.Agus Atmanto,MPH selaku Direktur Utama Rumah Sakit Islam Surakarta
berkedudukan di Jl.Jendral A. Yani Pabelan Kartasura Sukoharjo,57162 dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Surakarta tersebut,selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. ................ selaku (..........................), berkedudukan di (..........................................)
,dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (……………………………….) tersebut selanjutnya
disebut Pihak Kedua.
Selanjutnya baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua secara bersama-sama dalam Perjanjian ini
disebut sebagai Para Pihak.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

- Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dalam bidang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit milik Pihak Pertama (“Perjanjian “) yang
diperuntukkan bagi Peserta dan atau Keluarganya dari Pihak Kedua;
- Pihak Kedua menunjuk Pihak Pertama sebagai Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan medis serta rujukan untuk para Peserta dan atau Keluarganya dari Pihak Kedua
dan Pihak Pertama menerima dengan baik penunjukan dari Pihak Kedua ini;
- Bahwa atas dasar tersebut para Pihak sepakat untuk menjalankan Perjanjian ini dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
ISTILAH DAN PENGERTIAN UMUM
1. Jasa pelayanan kesehatan adalah setiap jasa kesehatan yang meliputi pelayanan rawat inap,
rawat jalan tingkat pertama (umum dan gigi), rawat jalan tingkat lanjut (spesialis), tindakan
medis, obat dan terapi keadaan kegawatdaruratan, perawatan khusus yang dilakukan oleh
Pihak Pertama kepada Peserta dan atau Keluarganya dari Pihak Kedua.
2. Keluarga yang ditanggung adalah suami/istri dan anak.
3. Peserta dan atau Keluarganya dalam Perjanjian ini adalah :
a. Karyawan / dan atau Keluarganya dari Pihak Kedua yang telah memenuhi ketentuan dan
persyaratan dengan bukti Kartu Identitas Karyawan atau Surat Keterangan yang
telah ditentukan oleh Pihak Kedua yang namanya terdaftar dibagian Administrasi
Pihak Kedua untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. Peserta dan atau keluarganya dari Pihak Kedua yang berdasarkan ketentuan dari Pihak
Kedua berhak untuk mendapatkan fasilitas dan pelayanan kesehatan yang selanjutnya
disebut “Pasien” sesuai dengan perjanjian ini.
3. Tenaga Medis dan atau Paramedis adalah setiap orang yang telah menyelesaikan pendidikan
formal dibidang kesehatan dan diatur secara tegas dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku dibidang kesehatan untuk mempraktekkan disiplin ilmunya kepada masyarakat
penerima jasa pelayanan kesehatan.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pihak Pertama memberikan jasa pelayanan kesehatan kepada Peserta dan atau Keluarganya dari
Pihak Kedua mencakup pada :
1. Rawat Jalan Tingkat Dasar (Dokter Umum/Dokter Gigi Umum)
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (Dokter Spesialis)
3. Rawat Inap dan pelayanannya yang meliputi tapi tidak terbatas :
a. Pelayanan pengobatan dengan penggunaan peralatan kedokteran/medis;
b. Obat dan terapi yang termasuk namun tidak terbatas pada semua jenis obat-obatan,
vitamin dan atau suplemen yang sesuai dengan kebutuhan medis dan diberikan menurut
standar indikasi medis yang berlaku dibidang kesehatan dalam rangka penyembuhan dan
atau pemeliharaan kesehatan:
c. Perawatan Khusus yang merupakan suatu bentuk perawatan yang membutuhkan ruang
perawatan khusus dan tindakan khusus yang dilakukan oleh tenaga ahli spesialis seperti
misalnya namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan atau operasi, pemeriksaan
penunjang diagnostik, fisioterapi/rehabilitasi
4. Kegawatdaruratan (emergency) yang merupakan suatu keadaan darurat untuk mengatasi
kegawatan dan mengurangi resiko kesakitan dan atau kecacatan yang lebih berat atau sampai
pada tingkatan kematian terhadap diri dan atau jiwa peserta dan atau tertanggung;
5. One Day Care yang merupakan perawatan atau tindakan yang bukan merupakan kondisi
kegawat daruratan (non emergency) dilakukan oleh Tenaga medis dan atau paramedis dengan
atau tanpa anastesi dimana peserta dan atau tertanggung dapat langsung pulang atau rawat
inap paling lama 1 (satu) hari.
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Pihak Pertama hanya menerima Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap Peserta/ Karyawan
dan atau Keluarganya yang dapat memperlihatkan Kartu Identitas Perusahaan (KIP) (tertulis
Nama, Nomer Induk Karyawan (NIP) dan keluarga tanggungannya) yang telah ditandatangani
oleh Pejabat yang berwenang dari Pihak Kedua beserta Kartu Identitas yang lain (KTP/SIM)
bersangkutan yang masih berlaku.
2. Pihak Kedua membuatkan Surat Jaminan Rawat Inap bahwa biaya sepenuhnya ditanggung
oleh Pihak Kedua dan akan dibayarkan melalui transfer ke rekening Pihak Pertama sesuai
kesepakatan mengacu Pasal 7 Perjanjian ini.
3. Peserta dan atau Keluarganya harus mematuhi peraturan dan prosedur tatacara administrasi
yang telah disepakati oleh Para Pihak dalam rangka mendapatkan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit.
4. Pihak Pertama akan memberikan jasa pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya sesuai
dengan indikasi medis serta akan mengakhiri jasa pelayanan kesehatan jika kondisi dan
keadaan Peserta dan atau Keluarganya telah memungkinkan untuk itu sesuai dengan standar
medis yang berlaku

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Pihak Pertama bertanggung jawab memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta dan
atau Keluarganya Pihak Kedua sesuai dengan jenis kerjasama pelayanan kesehatan yang
telah disepakat kedua belah pihak , kecuali bilamana ditentukan lain menurut Perjanjian
ini.
2. Pihak Pertama berhak memberlakukan Peserta atau dan Keluarganya sebagai pasien
umum, apabila tidak menunjukan Kartu Identititas Pegawai atau Surat Pengantar dari
Pihak Kedua.
3. Pihak Pertama wajib memberikan Tagihan atas Pembayaran Peserta dan atau Keluarganya
Pihak Kedua yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dimana Peserta adalah sebagai
Karyawan diperusahaan Pihak Kedua.
4. Apabila ruang kamar perawatan yang ditetapkan Pihak Kedua untuk karyawannya penuh di
rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Pertama akan menganjurkan agar Peserta
mengambil kelas kamar perawatan yang lebih rendah dari haknya untuk selanjutnya
menempati kamar sesuai haknya jika sudah tersedia.
 5. Bila Peserta memilih kelas kamar perawatan yang melebihi haknya, maka Pihak Pertama
harus menagih selisih biaya kepada Peserta pada saat keluar dari perawatan, kecuali ada
pernyataan lain dalam Surat jaminan Rawat Inap.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA.
1. Pihak Kedua wajib memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila Peserta dan atau
Keluarganya mengundurkan diri/ dipecat dan atau bukan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua
lagi.
2. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap pembayaran Peserta dan atau Keluarganya sesudah
selesai perawatan yang berisikan daftar rincian semua biaya pelayanan pengobatan yang telah
diberikan kepada para peserta dan atau keluarganya.
3. Pihak Kedua berhak memperoleh pelayanan yang sesuai dengan jenis kerjasama pelayanan
kesehatan dari Pihak Pertama, kecuali bilamana ditentukan lain menurut Perjanjian ini.
4. Pihak Kedua berhak atas diskon (..) % dengan perincian sebagai berikut :
1. Tagihan atas penggunaan fasilitas kamar .
2. Tagihan atas pemeriksaan penunjang medis (radiologi, fisioterapi, laboratorium) kecuali
MRI
3. Tagihan atas obat-obatan

PASAL 6
ALAMAT SURAT MENYURAT
Setiap pemberitahuan dan / atau permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan diserahkan langsung atau dikirimkan melalui pos atau melalui facsimili dengan alamat
sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Jl.Ahmad Yani Raya Pabelan, Kartasura, Sukoharjo
Perjanjian Kerjasama
Humas : Muhammad Nahar
No. Telp./ Faks : 0271-710571 /710572
Email : yarsishumas@gmail.com

administrasi pasien
Administrasi pasien : Siti Nurini
No. Telp./Faks / HP : 0271-710571 / 725134
Email : adm.rsisyarsis@gmail.com
 Kelengkapan Berkas Tagihan dan Konfirmasi Pembayaran
Keuangan : Tontowi
No. Telp./Faks : 0271-710571
Email : keuangan.rsisyarsis@gmail.com

2. PIHAK KEDUA
(..................................)
(...........................................)
Telepon : ...............
Kontak Person : ................
....................

PASAL 7
SISTEM PEMBAYARAN
1. Tarif yang diberlakukan oleh Pihak Pertama untuk Pelayanan Kesehatan bagi Peserta dan atau
Keluarganya sesuai tarif yang berlaku dirumah sakit Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama akan memberikan daftar Tarif Pelayanan Kesehatan yang berlaku dirumah sakit
Pihak Pertama.
3. Setiap Tagihan harus dilunasi Pihak Kedua dalam waktu selambat – lambatnya. 30 (tiga puluh )
hari terhitung sejak mulai tanggal berkas tagihan yang lengkap diterima oleh Pihak Kedua.
4. Pembayaran dilakukan Pihak Kedua melalui pemindahbukuan ke rekening Pihak Pertama di :
Bank : BANK SYARIAH BUKOPIN
No. Rekening : 8800102074
Atas Nama : RSI SURAKARTA,YYS

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditandatangani ............... . Apabila tidak ada perubahan dapat diperpanjang secara otomatis
untuk periode berikutnya kesepakatan oleh Para Pihak.
2. Dalam hal salah satu Pihak berkeinginan untuk mengakhiri Perjanjian ini
sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka
terhadap Pihak yang berkehendak demikian wajib memberitahukan kepada Pihak lainnya dalam
waktu tidak kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum pemutusan perjanjian tersebut
berlaku.
 PASAL 9
PERSELISIHAN
1. Dalam hal timbul perselisihan sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian ini, maka para Pihak
sepakat untuk menyelesaiakan perselisihan yang terjadi secara musyawarah dan mufakat.
2. Dalam hal musyawarah tidak dapat mencapai kata sepakat guna menyelesaikan perselisihan
yang terjadi, maka para Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap pada Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sukoharjo sebagai tempat menyelesaikan secara hukum
perselisihan yang terjadi.

PASAL 10
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan secara musyawarah oleh para Pihak
dan setiap penambahan dan atau perubahan yang dilakukan terhadap Perjanjian ini akan dibuat
secara tertulis dalam suatu addendum atau amandemen dan merupakan bagian yang tidak
teerpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP
1. Perjanjian ini tunduk dan ditafsirkan menurut ketentuan hukum yang berlaku di wilayah
Republik Indonesia
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tersusun dalam bahasa Indonesia serta
dibubuhi materai secukupnya dimana masing-masing salinan tersebut memiliki kekuatan
hukum yang sama.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat pada tanggal yang tercantum pada bagian awal Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS ISLAM SURAKARTA (..............................)

dr.H.Agus Atmanto,MPH ...................................

Direktur Utama (.......................................)