Anda di halaman 1dari 3

Lampiran Surat

Tentang Pemberian Tarif Khusus


1.    Tarif USG  
TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1. Abdomen 350.000 450.000
2 Testis 350.000 450.000
3 Dopler Ektrimitas 1 titik 775.000 800.000
4 Dopler Ektrimitas 2 titik 1.375.000 1.400.000
5 Echo 450.000 450.000
6 Gynekologi/pelvis 150.000 200.000
7 Kepala 300.000 300.000
8 Mamae 350.000 425.000
9 Tyroid 350.000 350.000
10 Urologi 300.000 300.000
11 Thorak marker 200.000 250.000

2. Tarif CT Scan
TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1 CT Kepala (Squen) 750.000 1.050.000
2 CT Sinus/Orbita/Mastoid/orbita/ 1.000.000 1.400.000
3 CT Thorak/Paru 1.150.000 1.610.000
4 CT Colli/ BasisCerebri-SupraClavicula 1.000.000 1.400.000
5 CT Nasopharing 1.000.000 1.400.000
6 CT Abdomen Atas 1.100.000 1.540.000
7 CTAbdomen bawah 1.100.000 1.540.000
8 CT Abdomen atas-bawah 1.350.000 1.890.000
9 CT Pelvis 1.000.000 1.400.000
10 CT Vertebra Lumbal / Cervical 1.100.000 1.400.000
11 CT Kaki / tangan 1.100.000 1.400.000
12 CT Colon 1.350.000 1.810.000
13 CT Stonografi 1.200.000 1.540.000
14 CT Kepala View SINUS Polos
  CT Kepala View Laring Polos 1.100.000 1.540.000
  (spiral)

3. Tarif CT – Scan Kontras


TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1 CT Kepala kontras 1.500.000 2.100.000
2 CT Sinus/Orbita/Mastoid/orbita/Maxila
  Axial / inner ear /4 D trauma 1.900.000 2.500.000
  (spiral) kontras
3 CT Thorak/Paru kontras 2.350.000 3.290.000
4 CT Colli/ BasisCerebri-Supra Clavicula kontras 1.900.000 2.660.000
5 CT Nasopharing 1.900.000 2.660.000
6 CT Abdomen Atas 2.250.000 3.080.000
7 CTAbdomen bawah 2.250.000 3.080.000
8 CT Abdomen atas-bawah/ Whol e abdomen 2.700.000 3.780.000
9 CT Colon 2.750.000 2.940.000
10 CT Fistulografi 2.950.000 2.951.000

4. Tarif MRI
TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1. BRAIN / KEPALA POLOS RUTIN 1.275.000 1.750.000
2. CORPUS CALOSUM / EPILEPSI 1.425.000 1.957.500
3. ORBITA 1.425.000 1.957.500
4. SELLA TURSIKA 1.425.000 1.957.500
5. NASOFARING / SPN 1.425.000 1.957.500
6. MRA TOEFF 1.425.000 1.957.500
7. VERT. CERVICAL LENGKAP 1.325.000 1.812.500
8. VERT. CERVICAL SAGITAL 1 FILM 875.000 1.000.000
9. VERT. CERVICAL SAGITAL 2 FILM 985.000 1.100.000
10. VERT. THORAKAL LENGKAP 1.325.000 1.812.500
11. VERT. THORAKAL SAGITAL 1 FILM 875.000 1.000.000
12. VERT. THORAKAL SAGITAL 2 FILM 985.000 1.100.000
13. VERT. LUMBAL LENGKAP 1.325.000 1.812.500
14. VERT. LUMBAL SAGITAL 1 FILM 875.000 1.000.000
15. VERT. LUMBAL SAGITAL 2 FILM 985.000 1.100.000
16. EXTERMITAS 1.585.000 2.100.000
(Shouldier,Genu,elbow,femur,cruris,wrist, ankle)    
17. MAMAE POLOS 1.585.000 2.100.000
18. MRCP 1.885.000 2.100.000
19. ABDOMEN POLOS 2.175.000 2.175.000
20. PELVIS POLOS 1.685.000 1.685.000
21. WHOLE SPINE 2.175.000 2.175.000
22. BRAIN / KEPALA RUTIN KONTRAS 2.325.000 2.450.000
23. CORPUS CALOSUM / EPILEPSI KONTRAS 2.475.000 2.475.000
24. ORBITA KONTRAS 2.475.000 2.475.000
25. SELLA TURSIKA KONTRAS 2.475.000 2.475.000
26. NASOFARING / SPN KONTRAS 2.475.000 2.475.000
27. MRA TOEFF KONTRAS 2.475.000 2.475.000
28. VERT. CERVICAL LENGKAP KONTRAS 2.385.000 2.385.000
29. VERT. THORACAL LENGKAP KONTRAS 2.385.000 2.385.000
30. VERT.LUMBAL LENGKAP KONTRAS 2.385.000 2.500.000
31. EXTERMITAS KONTRAS 2.600.000 2.600.000
(Shouldier,Genu,elbow,femur,cruris,wrist,ankle)    
32. MAMAE KONTRAS 2.700.000 4.326.000
33. ABDOMEN KONTRAS 3.115.000 4.060.000
34. PELVIS KONTRAS 2.615.000 3.500.000
35. WHOLE SPINE KONTRAS 3.115.000 4.200.000

Sukoharjo, 21 Juli 2020


Rumah Sakit Islam Surakarta

HUMAS RSIS YARSIS

Anda mungkin juga menyukai