PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PRAKTIK DOKTER KHUSNUR ROFIQ

DENGAN
PRAKTIK DOKTER GIGI ITA ARAAFATIS SYARIFAH
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI

Pada hari ini Rabu, tanggal 5, bulan Mei, tahun dua ribu seembilan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : dr Khusnur Rofiq

Jabatan Penanggung praktik dr Khusnur Rofiq

Alamat :Kebayanan III, Donoyudan, Kalijambe, Kabupaten Sragen

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tempat praktek dokter Khusnur Rofiq ,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2 Nama : drg. Ita Arafatis Syarifah

Jabatan :Dokter Gigi Praktik Percrangan
Alamat : Paramita Regency No 4A ,Godegan, Kragilan,Gemolong ,Sragen

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian kerja ini dibuat dengan maksud memberikan kepastian dan keterangan kerja
bagi kedua belah pihak untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan yang dapat
timbul dalam hubungan kerja di kemudian hari
2. Perjanjian kerja ini bertujuan memberikan pedoman yang jelas mengenai hak dan
kewajiban masing-masing pihak
 Pasal 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan yang dikerjakan oleh PIHAK KEDUA meliputi:
Administrasi pelayanan, meliputi penyediaan dan pemberian Surat Rujukan ke
Fasilitas Kesehatan lainnya untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
2 Pemeriksaan. pengobatan, dan konsultasi medis.
3. Premedikasi
4. Pencabutan gigi sulung (dengan anastesi topikal atau inffltrasi).
5. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit,
6. Obat pasca ekstraksi.
7. Tumpatan komposit/GlC/mumifikasi/perawatan saluran akar
8. Scaling
9. Prothesa GTSL
10.Pemasangan bracket untuk kasus ringan
Paşal 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Prosedür pelayanan kesehatan adalah

1.pasien menunjukkan kartu berobat bila sudah terdaftar pada PIHAK PERTAMA, bila
belum PIHAK PERTAMA membuat kartu berobat baru. Tiap pasien BARU
mendapatkan kartu status PEMERIKSAAN GIGI DAN ODONTOGRAM yang
disediakan PIHAK KEDUA
2. setelah tindakan/ pengobatan, pasien menyerahkan kertas resep ke bagian obat yang
dikelola PIHAK PERTAMA. Obat-obatan dibeli oleh PIHAK KEDUA
3.kartu status pasien PIHAK KEDUA disimpan oleh PIHAK PERTAMA
4. Pencatatan pasien PIHAK KEDUA dicatat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA untuk kemudian bagi hasil setiap bulannya yang akan direkap TIGA HARI
sebelum akhir bulan dengan persentase 20% untuk PIHAK PERTAMA dan 80%
untuk PIHAK KEDUA

5. Pembayaran pasien PIHAK KEDUA dilakukan di

 6. bila PIHAK KEDUA menghendaki adanya perawat gigi, gaji dibebankan pada
PIHAK KEDUA

pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampıngkan hak dan kewaıjiban dalam Pasal-Pasal lain dalam Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat unluk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi pelayanan kesehatan gigi yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA sebagai jejaringnya.
b. Menerima Laporan Bukti Pelayanan setiap bulän dari PIHAK KEDUA.
c. Mendapat 20% dari hasil pendapatan pasien PIHAK KEDUA setiap awal bulan

d. memanggil atau meminta klarifikasi dari pihak kedua tentang masalah-masalah

yang dapat timbul dalam kaitan dengan pelayanan pada pasien

e. mendapatkan pembebasan untuk biaya perawatan gigi bagi keluarga (istri, anak)
untuk tambal gigi atau cabut atau scalling (tidak berlaku untuk pembuatan protesa,
pemasangan bracket)

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Memberikan pelayanan pada pasien PIHAK KEDUA pada pemberian kartu
status dan obat (KARTU STATUS DAN OBAT DISEDIAKAN PIHAK
KEDUA).
b. Menyediakan tempat bagi PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan 80% dari hasil pendapatan pasien PIHAK KEDUA
b. Berhak membebaskan semua biaya bagi keluarga PIHAK KEDUA

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Membayar biaya listrik per bulan sesuai dengan listrik yang dipakai
 b. Membayar 20% pada PIHAK KEDUA dari hasil pendapatan pasien PIHAK
KEDUA
c. Bertanggungjawab setiap keputusan medis dalam melayani pasien
d. Memberikan pelayanan pada pasien dengan sebaik-baiknya

Pasal 5
PEMBIAYAAN

1. Pihak kedua menerima imbalan berdasarkan prosentase sebagai berikut:

a. 20% menjadi hak PIHAK PERTAMA
b. 80% menjadi hak PIHAK KEDUA
2. Pembayaran imbalan dilakukan setiap awal bulan

Pasal 6
WAKTU DAN JAM KERJA
1. Hari kerja yaitu hari Senin, Rabu, Jumat jam 16.00- selesai
2. Tanggal merah libur

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

. Perjanjian kerjasama ini berlaku efektif Sejak pelayanan dilakukan setelah keluar SIP
selama satu tahun
3. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2 Apabila musyawarah dan murakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan
 Pasal 9
PEMBERITAHUAN

Untuk kelancaran komunikasi surat menyurat atau pemberitahuan lainnya PARA PIHAK
yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini menyediakan alamat sebaga
berikut

PIHAK PERTAMA dr Khusnur Rofiq

Kebayanan III, Donoyudan, Kalijambe,
Sragen, Jawa Tengah
087836000782
PIHAK KEDUA drg. Ita Arafatis Syarifah
Paramita Regency no 4A
Godegan-Kragilan-Gemolong
Sragen , Jawa Tengah
085258895339

Pasal 10
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudlan hari dalam perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat dalarn rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup seda mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan diketahui PDGI Cabang Sragen
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr Khusnur Rofiq drg Ita Arafatis Syarifah

MENGETAHUI :

PDGI Cabang SRAGEN