PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA

Jl. Sultan Hasanuddin No. 23 Telp (0473) 21188, Fax (0473) 21488 Masamba
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nasrul, Sp.THT., M.Kes
NIP : 197003272001121003
Jabatan : Direktur RSUD
Rumah Sakit : RSUD Andi Djemma
Alamat RS : Jl. Sultan Hasanuddin No. 23 Kelurahan Bone Tua
Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara
Dalam rangka klaim penggantian biaya pelayanan pasien covid-19,
dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Bahwa klaim pelayanan pasien yang disampaikan adalah benar dan
pembiayaannya belum pernah di tagihkan/dibayarkan oleh pihak manapun.
2. Bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran klaim penggantian
biaya pelayanan pasien covid-19.
3. Pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien covid-19 telah disusun
sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Covid-19.
4. Berkas / Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Pengajuan klaim
penggantian biaya pelayanan pasien covid-19 telah disusun dengan lengkap dan
benar, disimpan oleh Satker, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu.
5. Apabila dikemudian hari berdasarkan pemeriksaan/audit dari Audit Aparat Internal
Pemerintah (APIP)/BPK/BPKP/Inspektorat Jenderal dan dinyatakan terdapat
kelebihan/keterlanjuran pembayaran klaim karena ketidaksesuaian jumlah klaim
pelayanan pasien COVID-19, maka kami bertanggung jawab dan bersedia
menjadikan kelebihan tersebut sebagai pengurang klaim selanjutnya dan/atau
menyetorkan kembali ke kas Negara.
6. Dalam hal pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien covid-19
mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggung jawab Pimpinan Rumah
Sakit

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan

sadar, dan tidak dibawah tekanan.

Masamba, 11 Juli 2023

Direktur RSUD Andi Djemma Masamba

dr. NASRUL, Sp.THT., M.Kes

NIP 197003272001121003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Instansi :
No. Hp :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan Paliatif Kanker
Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan IV yang diselenggarakan oleh Balai Besar Pelatihan
Kesehatan (BBPK) Makassar pada tanggal 12 sd 14 Juli 2023 dengan metode Blended
Learning melalui zoom meeting, menggunakan paket data pribadi dan tidak menggunakan
WIFI Kantor. Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.