DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG

Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug.
Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

SERAH TERIMA PENARIKAN OBAT

NO. : ....................................................

Pada hari ini..Kamis.,.tanggal......14...,bulan. November...tahun....2019......,kami yang bertanda

tangan dibawah ini :

1. Nama : drg . Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

2. NIP : 196201201992032003
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug

1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan : Medical Sales

Berdasarkan surat pemberitahuan dari PT Indofarma tentang penarikan obat Ranitidin

Tablet dengan nomor faktur 1214019729 no bets 18RA3007.dengan ini telah melakukan
Pemeriksaan/Penelitian obat tersebut digudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.Dengan perjanjian barang akan di tukar sesuai dengan jumlah yang
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang 14 November 2019

Yang Menyerahkan,
Kepala Puskesmas Ciledug
Yang Menerima,
Medical sales PT IGM

drg Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

Nip : 196201201992032003
 BERITA ACARA

PENARIKAN OBAT RANITIDIN TABLET

 NO. : ........................................

Pada hari ini....Kamis tanggal........14 ......,bulan..November..... tahun..2019,kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg .Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

2. NIP : 196201201992032003
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug

Berdasarkan surat pemberitahuan dari PT Indofarma tentang penarikan obat Ranitidin

Tablet dengan nomor faktur 1214019729 no bets 18RA3007.dengan ini telah melakukan
Pemeriksaan/Penelitian obat tersebut digudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.Dengan perjanjian barang akan di tukar sesuai dengan jumlah yang
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap
untuk sebagaimana mestinya

Tangerang 14 November 2019

Kepala Puskesmas Ciledug

drg Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

Nip : 196201201992032003

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENARIKAN OBAT

NO. : ....................................................

Pada hari ini..Kamis.,.tanggal......14...,bulan. November...tahun....2019......,kami yang bertanda

tangan dibawah ini :
4. Nama : drg . Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi
5. NIP : 196201201992032003
6. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug

4. Nama :
5. NIP :
6. Jabatan : Medical Sales

Berdasarkan surat pemberitahuan dari PT Indofarma tentang penarikan obat Ranitidin

Tablet dengan nomor faktur 1214019729 no bets 18RA3007.dengan ini telah melakukan
Pemeriksaan/Penelitian obat tersebut digudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.Dengan perjanjian barang akan di tukar sesuai dengan jumlah yang
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang 14 November 2019

Yang Menyerahkan,
Kepala Puskesmas Ciledug
Yang Menerima,
Medical sales PT IGM

drg Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

Nip : 196201201992032003
 BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENARIKAN OBAT

NO. : ........................................

Pada hari ini....Selasa tanggal........10.......,bulan..September..... tahun..2019,kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

4. Nama : drg .Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

5. NIP : 196201201992032003
6. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug
Berdasarkan surat bantuan dari PT .Novapharin dengan nomor surat NOVA/QA/08/2019/11
perihal penarikan produk dan berdasarkan surat dari PT Rajawali Nusindo Pusat dengan
nomor surat 496/Nus.03/IX/19 perihal penarikan Produk PT .novapharin. Dengan ini telah
melakukan Pemeriksaan/Penelitian obat dan perbekalan kesehatan digudang Puskesmas
dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.Dengan perjanjian barang akan di tukar sesuai
dengan jumlah yang terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap
untuk sebagaimana mestinya

Tangerang 10 September 2019

Kepala Puskesmas Ciledug

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug.
Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug.
Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENARIKAN OBAT

NO. : ....................................................

Pada hari ini..Selasa.,.tanggal......10...,bulan. September...tahun....2019......,kami yang bertanda

tangan dibawah ini :

7. Nama : drg . Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

8. NIP : 196201201992032003
9. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug

7. Nama : Suyatno
8. NIP :
9. Jabatan : Medical Sales

Berdasarkan surat bantuan dari PT .Novapharin dengan nomor surat NOVA/QA/08/2019/11

perihal penarikan produk dan berdasarkan surat dari PT Rajawali Nusindo Pusat dengan
nomor surat 496/Nus.03/IX/19 perihal penarikan Produk PT .novapharin. Dengan ini telah
melakukan Pemeriksaan/Penelitian obat dan perbekalan kesehatan digudang Puskesmas
dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir. Dengan perjanjian barang akan di tukar sesuai
dengan jumlah yang terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tngerang 19 Agustus 2019

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Medical sales PT Rajawali Nusindo