RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MITRA HUSADA
Jl. Raya Seruni No.159 Gedangan, Sidoarjo 61254
Telp. ( 031 ) 8917479 ; Fax. (031) 8918187

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomor : 18/SK/DIR/RSIAMH/V/2019

Tentang

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN

KLINIS RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MITRA HUSADA

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra
Husada secara menyeluruh, maka perlu staf medis yang bermutu tinggi.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu staf medis, diperlukan kredensial dan
rekredensial staf medis.
c. Bahwa oleh karenanya perlu ditetapkan dengan keputusan direktur.
Mengingat :
a. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755 tahun 2011 tentang
Kredensial bagi Staf Medis di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Fairuzal Hikmah A.Md.Gz: Ahli Madya Gizi mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RSIA
Mitra Husada
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSIA Mitra Husada sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
MITRA HUSADA
Jl. Raya Seruni No.159 Gedangan, Sidoarjo 61254
Telp. ( 031 ) 8917479 ; Fax. (031) 8918187

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI SIDOARJO
Pada tanggal : 29 November 2019
Direktur RSIA Mitra Husada

dr. Masnunah , SP.OG

 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
MITRA HUSADA
Jl. Raya Seruni No.159 Gedangan, Sidoarjo 61254
Telp. ( 031 ) 8917479 ; Fax. (031) 8918187
Lampiran :
Surat Keputusan RS Bina Sehat Mandiri Nomor : 18/SK/DIR/BSM/V/2019 Tentang Penugasan
Klinis dr. Listia Evalina Sebagai Staf Medik Dokter Umum

No. Kewenangan
1. Cricithyrotomy pada dewasa
2. Endotracheal Tube pada dewasa
3. Local anesthesia
4. Simple Regional Nerve Block
5. Cardiopulmonary Resuscitation
6. Cardioversion/DC Shock (dengan supervisi)
7. Nasogastric/Oral Gastric Tube (NGT)
8. Thoracentesis
9. Slit Lamp Exam
10. Foley Catheters
11. Suprapubic Punction (dengan supervisi)
12. Epistaxis control
13. Central Venous Access (dengan Supervisi)
14. Intravenous infusion
15. Immobilization Fracture/dislocation
16. Nail Extraction
17. Foreign body removal
18. Gastric lavage
19. Incision and drainage
20. Wound management/suture techniques.
21. Sirkumsisi

dr. Novita Pangindo Manoppo, M. Kes

Direktur