PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. HADRIANUS SINAGA

Jln. dr. Hadrianus Sinaga No.86 Pangururan 22392
email : rsudhadrianus@samosirkab.go.id Telp/ Fax. (0626) 20923

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN

NOMOR TAHUN 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

DR. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR

Direktur RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan,

MENIMBANG : 1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

merupakan instrument penting dalam menjalankan roda
Rumah Sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan
Rumah Sakit;
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif
mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang
bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial;
3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien maka perlu dibentuk Komite Mutu di Rumah Sakit
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
MENGINGAT : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 131, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 550);
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK
II/2008 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit;
8. Peraturan Bupati Samosir Nomor 19 Tahun 2009
tentang Rincian Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan
Kabupaten Samosir (Berita Daerah Kabupaten Samosir
 Tahun 2009 Nomor 32 Seri F Nomor 19).

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Pembentukan Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi
setiap 3 (tiga) tahun.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pangururan
Pada tanggal : Oktober 2019

Direktur RSUD Dr. Hadrianus Sinaga

Pangururan

dr. PRISKA SITUMORANG, MM

PEMBINA Tk. I
NIP. 19691020 200312 2 004
Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Dr. Hadrianus Sinaga
Nomor : Tahun 2019
Tanggal : Oktober 2019
Tentang : PEMBENTUKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD) DR. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN KABUPATEN
SAMOSIR

Penanggung jawab : dr. Priska Situmorang, MM

Ketua : dr. Johannes Gurning, Sp. Rad
Wakil Ketua : dr. Rut Damayanti Simbolon
Sekretaris : Frengki Sagala, SKM

Anggota : 1. Henny Susanti Sitanggang, S.Farm, Apt

2. Romauly Sihotang, AMd.Kes
3. Maringan Sitanggang, AMR
4. Jan Herlina Saragih, AMd.Gz
5. Moren Viktor Naibaho
6. Mutiara Ulina Simbolon, AMd.KL
7. Rosmaida Rumahorbo, AMd.Kep
8. Henris Hutasoit, AMd
9. Tetty Triana Simbolon, AMAK
10. Bonar Hiras A. Marbun, AMd
11. Imelda Turnip, AMd.Kep
12. Sumihar Tamba, AMd.Kep
13. Eniertika Girsang, AMd.Kep
14. Donna Naibaho, AMd.Kep
15. Tetty Masta Panjaitan,AMd.Keb
16. Amaliawati Siregar, AMd.Kep
17. Darliana Sinaga, AMd.Kep
18. Emmi Rayuana Siburian, AMd.Kep
Quality Link : Johannes M. Sinaga, S.Kep, Ners
Champions (QLC)

Ditetapkan di : Pangururan
Pada tanggal : Oktober 2019

Direktur RSUD Dr. Hadrianus Sinaga

Pangururan

dr. PRISKA SITUMORANG, MM

PEMBINA Tk. I
NIP. 19691020 200312 2 004
Lampiran II : Keputusan Direktur RSUD Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan
Nomor : Tahun 2019
Tanggal : Oktober 2019
Tentang : URAIAN TUGAS DAN WEWENANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH (RSUD) DR. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN
KABUPATEN SAMOSIR

Uraian Tugas dan Wewenang

A. KETUA KOMITE MUTU

I. Tugas Pokok :

Membantu Direktur dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,

mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan program-program Komite Mutu di
Rumah Sakit.

II. Uraian Tugas :

a. Membuat rencana program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit.

b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah
sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator mutu rumah sakit dengan
perumahsakitannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
benchmarking internal dan eksternal.
e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang mutu.
f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu.
g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara
pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu.
h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu.
i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan
anggota komite mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit.
j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direktur.
k. Memberikan masukan kepada direktur tentang pengelolaan Komite Mutu rumah
sakit.
l. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
mutu di rumah sakit.
m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu.
n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di
rumah sakit.
o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang
berlaku.
p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu
rumah sakit.
q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu.
r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit
Mutu Rumah Sakit.
s. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
Komite Mutu.
t. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu.
u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota dibawah
koordinasi ketua mutu.
v. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
w. Memastikan sasaran mutu Departemen Quality Management dimonitoring setiap
bulan.
x. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen di review minimal satu tahun
sekali.
y. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
z. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.

B. WAKIL KETUA KOMITE MUTU

I. Tugas Pokok :

Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,

mengendalikan, dan mengevaluasi pelaksanaan programprogram mutu di Rumah
Sakit.

II. Uraian Tugas :

a. Membantu Ketua Komite dalam pembuatan rencana program mutu sesuai

dengan strategi rumah sakit.
b. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan implementasi dan pengembangan
sistem manajemen mutu rumah sakit.
c. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan dan memastikan program
indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak
lanjuti sesuai target.
d. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi benchmarking internal dan eksternal.
e. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana
di Komite Mutu.
f. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan design dan redesign yang tepat
bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana dari pada indikator
sasaran mutu.
g. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran mutu sesuai program mutu.
h. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada Sekretaris dan
Anggota Komite Mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit
i. Membantu Ketua Komite dalam mengelola dan mengembangkan sistem
manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh direktur.
j. Membantu Ketua Komite dalam menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit.
k. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di
rumah sakit.
l. Membantu Ketua Komite dalam proses pengendalian dokumen internal maupun
eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan
klausul yang berlaku.
m. Membantu Ketua Komite dalam memberikan pelatihan pemahaman dan
penerapan sistem manajemen mutu rumah sakit.
n. Membantu Ketua Komite dalam menyusun petunjuk teknis pelaksanaan
pekerjaan untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu.
o. Membantu Ketua Komite dalam menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di unit mutu rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
Komite Mutu.
q. Membantu Ketua Komite dalam melakukan penilaian kinerja di unit mutu.
r. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Sekretaris dan Anggota dibawah
koordinasi Ketua Mutu.
s. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
t. Membantu Ketua Komite dalam memastikan sasaran mutu Departemen Quality
Management dilakukan monitoring setiap bulan.
u. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen di review minimal 1 (satu) tahun
sekali.
v. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
w. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan Direktur.
x. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada Direktur.
z. Membantu Ketua Komite dalam melakukan koordinasi dengan seluruh unit
rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program
mutu rumah sakit.

C. SEKRETARIS

I. Tugas Pokok :

a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal pengontrolan

kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan komite
mutu.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris.

II. Uraian Tugas :

a. Membuat rencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi rumah

sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah
sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator mutu rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di komite mutu.
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran
mutu.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada
indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh Direktur.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah
sakit
j. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
mutu di rumah sakit.
k. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di komite mutu.
l. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di
rumah sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang
berlaku.
n. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem Manajemen
Mutu Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit mutu
rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi umum dan khusus tentang mutu di rumah
sakit.
q. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua mutu.
r. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program kerja komite
mutu.
s. Melaksanakan pelaporan Sasaran Mutu Departemen Quality Manajemen
dimonitoring setiap bulan.
t. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran mutu seluruh departemen minimal
1 (satu) tahun sekali.
u. Menyiapkan pelaksanaan proses verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen
yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, Instruksi Kerja, dan catatan
mutu (formulir).
v. Menyusun hasil evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama
dari unit rumah sakit.
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada Direktur.
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
y. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan
eksternal.
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.

D. ANGGOTA KOMITE MUTU

I. Tugas Pokok :

a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam hal

pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan komite
mutu.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota.

II. Uraian Tugas :

a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan

strategi rumah sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator sasaran
mutu.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu
sesuai program mutu dari seluruh unit rumah sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen
penunjang pada indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh Direktur.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah
sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen mutu di rumah sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapim dengan Direktur & Manajemen tentang indikator
sarmut di rumah sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen
mutu rumah sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua mutu.
l. Melaksanakan bersama Tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja komite mutu.
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah - langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu.

E. QUALITY LINK CHAMPIONS (QLC)

I. Tugas Pokok:

a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran mutu
rumah sakit tiap - tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak dalam komite mutu.

II. Uraian Tugas:

a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program mutu sesuai dengan strategi

rumah sakit di Unit Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen mutu rumah sakit di Unit
Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan
pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait Unit Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran mutu.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control mutu di rumah sakit untuk
melaksanakan program mutu pasien sesuai tata kelola mutu.
g. Melaksanakan pelaporan indikator sasaran mutu rumah sakit di Unit Quality
Link Champions.
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran mutu diunit.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
j. mutu dan target indikator.
k. Melakukan koordinasi, sosialisasi dan kerjasama dengan staf unit dalam rangka
kegiatan mutu rumah sakit.
l. Memberikan arahan kepada staf terkait program mutu.
m. Melaksanakan kebijakan, panduan/pedoman, petunjuk tehnik dan prosedur
tentang program mutu di rumah sakit.
n. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan penerapan program mutu rumah sakit.
o. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu di unit.
p. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien.
q. Melaksanakan monitoring insiden mutu setiap bulan di unit.
r. Membuat laporan dan rekomendasi serta tindak lanjut terkait insiden mutu.
s. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit.
t. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
u. Mengambil langkah - langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Quality Link Champions mutu di rumah sakit sesuai
tatakelola mutu.
v. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja
kegiatan mutu di masing - masing unit.
w. Menyusun laporan bulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit Champions ke
Ketua Komite Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di : Pangururan
Pada tanggal : Oktober 2019

Direktur RSUD Dr. Hadrianus Sinaga

Pangururan

dr. PRISKA SITUMORANG, MM

PEMBINA Tk. I
NIP. 19691020 200312 2 004