PEDOMAN ORGANISASI

TIM MUTU & KESELAMATAN PASIEN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UPT DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
Jl. Yos Sudarso 108 – 112 Madiun, Telp. 0351 – 464916, Fax. 0351 – 464916 Madiun
Email: rspmanguharjo@gmail.com

i
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

PEDOMAN PENGELOLAAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Ketua Tim Mutu &

Keselamatan Pasien

Sekretariat

drg. F. Henry Christyanto, M.Kes Kepala RS

i
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
Jalan Yos Sudarso No. 108-112 - Telp. (0351) 462427 dan 464916
- Fax. 464916 Madiun

PERATURANKEPALA RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

Menimban : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar

g rumah sakit, Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun perlu melakukan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
standar akreditasi rumah sakit dari Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia;
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah
Sakit Paru Manguharjo Madiun perlu upaya dan partisipasi yang
digerakkan oleh pemilik dan pengelola rumah sakit secara
berkesinambungan;
c. bahwa untuk itu keperluan tersebut perlu penetapan dengan
Peraturan Kepala RS.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

i
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 58 tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
11. Keputusan Gubernur Jawa Tmur Nomor 26 Tahun 2002 Tentang Tugas
Pokok Fungsi Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
Pertama : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
TENTANG PEDOMAN PEDOMAN ORGANISASI TIM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO
MADIUN
Kedua : Penetapan Pedoman Organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien di
lingkungan Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun, sebagaimana
dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam Peraturan ini.
Ketiga : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
Pengorganisasian Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
Keempat : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila
ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan
atau perbaikan seperlunya.

KEPALA
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO

drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19621023 199003 1 004

Ditetapkan : di Madiun
Pada Tanggal :

Plt.Direktur Rumah Sakit Paru

Manguharjo Madiun

dr. Nunik Dhamayanti, M.Kes

NIP. 19640916 198903 2 010
 LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
NOMOR :
PEDOMAN ORGANISASI TIM MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

KATAPENGANTAR

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan
pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga
lainnya.Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman pengorganisasian Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) dalam bentuk Buku Pedoman
Organisasian TMKPRS yang akan menjadi acuan bagi semua pelaksana TMKPRS dan
unit lain yang terkait.

Madiun, 2019
 DAFTAR ISI

KATAPENGANTAR i
DAFTAR ISI i
BAB IPENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 1
BAB II GAMBARAN UMUM RS 2
A. SejarahBerdirinya Rumah Sakit 2
BAB III VISI MISI 3
A. Visi, Misi, Nilai, dan Motto 3
B. Tugas Pokok dan Fungsi 3
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS 4
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA 5
BAB VIURAIAN JABATAN 6
A. Ketua TMKPRS 6
B. Wakil Ketua TMKPRS 6
C. Sekretaris TMKPRS 7
D. Anggota TMKPRS 8
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA 9
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL 10
A. Pola Ketenagaan & Kualifikasi 10
B. Pengembangan SDM TMKPRS 10
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT 11
A. Pengertian 11
B. Tujuan 11
C. Kegiatan Rapat 11
BAB XIPELAPORAN 12
A. Pengertian 12
B. Jenis Laporan 12
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Komite mutu dan keselamatan pasien merupakan instrumen penting dalam

menjalankan roda organisasi rumah sakit untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit, diperlukan pembangunan dan pengembangan yang dilaksanakan tahap
demi tahap sehingga rumah sakit dapat mengikuti perkembangan serta
perubahan yang ada.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik,
mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara
terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat
tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan
kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam komite mutu dan
keselamatan pasien adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi
dalam peningkatan mutu rumah sakit yang dilaksanakan dengan
menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode
statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Kepmenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Kepmenkes Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta
Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun
dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka disusunlah Pedoman
Organisasi Komite Mutu dan keselamatan pasien yang dapat menjadi pedoman
1
dalam melaksanakan kegiatan komite Mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Paru Manguharjo Madiun.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM RS (BELUM FIX)

A. SEJARAH BERDIRINYA RUMAH SAKIT

Bermula pada 1 Oktober 1962 dengan didirikannya Tuberkulosis Center,

kemudian berubah menjadi Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru pada tahun 1985.
Pada tahun 2000 berubah menjadi Balai Pemberantasan dan Pengobatan Penyakit
Paru. Pada saat otonomi daerah, melalui Perda Provinsi Jawa TImur Nomor 37 tahun
2000, BP4 Madiun menjadi UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dengan nama
Balai Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Paru (BP4) Madiun. Serta Pergub
118 Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1352/2005, Balai
Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Paru (BP4) Madiun akan mengalami
transformasi menjadi Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Madiun sebagai
konsekuensi dari reformasi kesehatan. Reformasi di bidang kesehatan diikuti dengan
perkembangan arus globalisasi yang menuntut transparansi dan layanan prima.
Pada tanggal 12 Desember 2012,berdasarkan SK Gubernur Jawa Timur
No.188/765/KPTS/013/2012, BP4 Madiun telah ditetapkan sebagai Badan Layanan
Umum Daerah Unit Kerja. Dalam upaya merespon hal baru tersebut BP4 Madiun
berusaha memberikan pelayanan yang terbaik, terjangkau serta professional. Prinsip-
prinsip efektifitas, efisiensi, optimalisme, benefit dan cost harus menjadi indicator
dalam pelaksanaannya.
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 68 tahun 2014 tentang perubahan kedua
atas Pergub No. 118 tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja UPT Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur dimana adanya perubahan tugas dan fungsi
(Tupoksi) dari Balai Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Paru(BP4) Madiun
berubah menjadi Rumah Sakit Paru Manguharjo (RSPM) Madiun.
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 32 tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Kemudian diubah melalui
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 104 Tahun 2016 tentang Nomenklatur,
Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dimana Peraturan Gubernur tersebut
merinci secara detail tentang tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Paru Manguharjo
Madiun sebagai UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun yang secara sebstansi memberikan
pelayanan dibidang kesehatan kepada masyarakat diwilayah Jawa Timur dalam hal
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan spesialistik penyakit paru dan
pernapasan, yang mana diharapkan bias melakukan pola pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (PPK-BLU) dengan manajemen pengelolaan keuangan yang
fleksibel dan responsif yang ditopang dengan perencanaan yang agresif yaitu
perencanaan yang proaktif dan berkesinambungan dan tidak sekedar reaktif dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan dan efisiensi anggaran.
A. Karakteristik Layanan
Jenis bisnis yang diselenggarakan di Rumah Sakit Paru Manguharjo
Madiun merupakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Berdasarkan Peraturan Gubernur No. 104 Tahun 2016,
dimana dalam pelaksanaannya Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun
melakukan fungsi :
1. Penyusunan rencana dan program rumah sakit paru

3
 2. Pengawasan dan pengendalian operasional rumah sakit paru
3. Pelayanan medis penyakit paru
4. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis
5. Pelaksanaan pelayanan kesehatan umum masyarakat
6. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan
7. Penyelenggaraan pelayanan rujukan pasien, specimen, IPTEK dan program
8. Penyelenggaraan koordinasi dan kemitraan kegiatan rumah sakit paru
9. Penyelenggaraan penelitian,pengembangan dan diklat
10. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
11. Pelaksanaan ketatausahaan
12. Pelaksanaan pembinaan wilayah dibidang teknis medis tuberculosis
13. Pelaksanaan pelayanan kesehatan paru masyarakat menjadi promotif,
preventif, kuratif dsn rehabilitatif baik UKP maupun UKM di dalam gedung
maupun diluar gedung di wilayah kerjanya dan
14. Pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan Kepala Dinas

Produk Jasa yang terdapat di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun antara lain :
a. Unit Pelayanan Gawat Darurat
b. Pelayanan Rawat Jalan terdiri dari :
1) Poli TB
2) Poli Asma/PPOK
3) Poli Rehab Medik/Fisioterapi
4) Poli Konseling/Berhenti Merokok
5) Poli Gigi
6) VCT
7) Poli Spesialis
8) ICU
9) OK Paru
c. Unit Pelayanan Rawat Inap
d. Unit Pelayanan One Day Care
e. Unit Pelayanan Gizi
f. Unit Pelayanan Farmasi
g. Unit Pelayanan Radiologi
h. Unit Pelayanan Laboratorium
i. Unit Pelayanan Laundry
j. Unit Pelayanan Pengolahan Limbah
k. Unit Pelayanan Ambulans 24 Jam
l. Unit Pemulasaraan Jenazah
m. Administrasi dan Manajemen
n. UKM, Penelitian dan Pengembangan

B. Layanan Unggulan
Pelayanan unggulan Rumah Sakit Paru Manguharjo adalah Pelayanan Rawat
Jalan, Poli berhenti merokok, Poli VCT, Pelayanan Radiologi, dan Laboratorium.
Pelayanan rawat jalan menjadi unggulan karena RSP Manguharjo Madiun
mempunyai alat kesehatan spirometri dan pemeriksaan mantouk test. Pelayanan
Radiologi di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun menggunakan CR dan
menggunakan mobile X ray maupun mobile CR sehingga bias digunakan untuk
melayani masyarakat yang jauh dari prasarana kesehatan dengan program deteksi
dini terhadap kasus TB. Laboratorium Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun ditunjuk
sebagai Laboratorium Rujukan Uji Silang Mikroskopis TB untuk Provinsi Jawa Timur

4
sehingga jangkauan layanan untuk pemeriksaan Mikroskopis BTA menjadi luas.
Laboratorium Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun juga melakukan pemeriksaan
CD4 yang digunakan untuk memantau keberhasilan penggunaan ARV bagi penderita
penyakit HIV/AIDS.

5
 BAB III
VISI DAN MISI RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

A. VISI DAN MISI

1. Visi
“Menjadi Rumah Sakit Paru Berstandar Nasional di Jawa Timur Dengan Pelayanan
yang Berkeadilan”
a. Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun adalah Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan utama pada disiplin ilmu, jenis penyakit, dan kekhususan di bidang
penyakit paru
b. Berstandar Nasional di Jawa Timur adalah memenuhi persyaratan minimal sebagai
rumah sakit khusus paru dan terakreditasi nasional
c. Pelayanan yang berkeadilan adalah tidak membedakan suku, golongan, agama
dan kemampuan ekonomi
2. Misi
Misi Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun adalah:
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paru dan pernapasan yang bermutu,
efektif dan efisien secara paripurna dalam mengatasi masalah kesehatan paru bagi
masyarakat
b. Menyelenggarakan manajemen yang transparan dan akuntabel
c. Mengembangkan jejaring kemitraan, koordinasi dan penelitian dengan lembaga
dan institusi terkait dalam penanganan kesehatan paru dan pernapasan
B. UPAYA MENCAPAI VISI DAN MISI
Berdasarkan grand strategi yang dipilih oleh Rumah Sakit Paru Manguharjo dalam
kurun waktu 2019-2024, maka sasaran strategi akan disusun berdasarkan 4 (empat)
perspektif Balance Score Card, yaitu :
1. Inisiatif
a. Perspektif Pertumbuhan dan Pembelajaran
Inisiatif yang dilakukan Rumah Sakit Paru Manguharjo adalah dengan
mengajukan permohonan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Timur guna
memenuhi SDM sesuai standar yang ditetapkan Kementrian Kesehatan. Serta
pengembangan dan pembangunan layanan kesehatan dan pengembangan
laboratorium intermediate Provinsi Jawa Timur
b. Perspektif Proses Bisnis Internal
Inisiatif yang dilakukan Rumah Sakit Paru Manguharjo adalah mengembangkan
Sistem Informasi Managemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang terintegrasi dan
mengembangkan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat
c. Perspektif Pelanggan
Inisiatif yang dilakukan Rumah Sakit Paru Manguharjo adalah dengan diadakan
survey kepuasan pelanggan, pelayanan pojok pengaduan bagi masyarakat baik
secara langsung (customer service) maupun tidak langsung (media massa dan
media elektronik) serta dialog interaktif dalam acara Penyuluhan Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)
d. Perspektif Keuangan
Inisiatif yang dilakukan Rumah Sakit Manguharjo adalah dengan penguatan
strategi keuangan yang berbasis actual serta peningkatan cost recovery rate.

6
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS (BELUM FIX)

KEPALA RUMAH SAKIT

drg. F. Henry Christyanto, M.Kes
NIP. 19621023 199003 1 004
KOMITE MEDIK
dr. Ida Nurromdoni, Sp.P, M Biomed KEPALA SUB BAGIAN TATA
NIP : 19741016 200801 2 010 USAHA
Sri Hartini, SST, M.K.M.
KOMITE PERAWAT NIP. 19700119 199103 2 006
Rachman Sukardianto, Amd.Kep
A’yun Nurrohmah, Amd.Kep UR SEKRETARIAT

SATUAN PENGAWAS UR KEUANGAN

Dian Ika Anggrainingrum,S.Kep
INTERNAL
UR PEG DAN PSDM
Yeni Dwi Ermawati, SE
KOMITE ETIK DAN HUKUM
UR UMUM DAN
PERLENGKAPAN
Ajeng Christiana Putri Pratiwi,SKM
UR PEMELIHARAAN
SARANA PRASARANA RS
Hanggi Nur Subhi, Amd

UR LINEN
Rina Evitasari

UR KEAMANAN DAN
KETERTIBAN

KASIE YANMED
dr. Ida Nurromdoni, Sp.P, M Biomed KASIE UKM LITBANG
NIP : 19741016 200801 2 010 Mariyanto, SST

I GD I FARMASI
Mujiono, A.Md.Kep Yusman Arifin, S.Si,Apt I PPE
I RJ I RADIOLOGI
Erna Dwi Susilowati,A.Md.Kep Anisha Selma P,A.Md.Rad I PROMKES
I RNA I LABORATORIUM
Fenny Ardi Damayanti,A.Md.Kep
Yulia Suviati, Amd.AK I DIKLAT, LITBANG,&
KERJASAMA
I HIPERBARIK I GIZI
Moch Akiyar, Amd.Gz
I SANITASI &
I OK &CSSD KEINDAHAN
Rudianto, Amd.Kep LINGKUNGAN
Tiarda Mahadi, Amd.Kep I SIRS
Saiful Anam S.Sos,M.Kes
ICU
Kristin Tri Nuriyanti, Amd. Kep

7
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

TIM PMKP adalah organisasi nonstuktural dan independen dibawah direktur serta
bertanggung jawab kepada Kepala Rumah Sakit, yang bertugas agar tujuan pengawasan
mutu di RS berjalan dengan baik. Tim Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (TIM PMKP)
dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur dan kaya fungsi dan dapat
menyelenggarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan efisien. Efektif
dimaksud agar sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan yang
lainnya dapat diamanfaatkan secara optimal.

A. TIM PMKP terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota.
B. Anggota dapat terdiri dari:
1. Manajer
2. Penanggung jawab unit kerja
3. Dokter
4. Apoteker
5. Perawat
6. Tenaga non medis lain

BAB V

8
 STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

DIREKTUR
drg. F. Henry Christyanto, M.Kes
NIP. 19621023 199003 1 004

KETUA
KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

TIM PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT

SEKERTARIS

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

PIC PIC PIC

BAB VI
URAIAN JABATAN

9
A. KETUA TMKPRS
1. Nama Jabatan : Ketua TMKPRS
2. Pengertian :Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab
dan wewenang dalam manajemen mutu di rumah sakit.
3. Persyaratan dan Kualifikasi
a. Pendidikan Formal:Minimal Sarjana S1.
b. Pendidikan Non Formal:Memiliki sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu Rumah
Sakit
c. Pengalaman Kerja:Mempunyai pengalaman kerja sebagai penanggung jawab
unit kerja.
d. Ketrampilan:Memiliki kemampuan kepemimpinan, inovatif, komunikasi yang
baik dan percaya diri
e. Usia:Usia antara 35 – 58 tahun
f. Berbadan sehat jasmani dan rohani
g. Tanggung Jawab:Bertanggung jawab langsung kepada Kepala RS ……
4. Uraian Tugas:
a. Menyusun, mengevaluasi dan mensosialisasikan kebijakanmutu RS.
b. Menyusun program mutu RS.
c. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program mutu RS
secara efektif, efisien.
d. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia
rumah sakit dalam hal mutu RS.
e. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam hal mutu RS.
f. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota TMKPRSuntuk
membahas dan menginformasikan hal-hal penting yang berkaitan dengan mutu
RS.
g. Menghadiri pertemuan manajemen, bila dibutuhkan.
h. Membuat laporan kinerja setiap bulan dan akhir tahun kepada kepala RS.
5. Wewenang:
a. Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada Kepala RS ......yang
berkaitan dengan mutu RS.
b. Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu RS.
6. Hasil Kerja
7. Usulan perencanaan ketenagaan & fasilitas yang berkaitan dengan mutu RS.
8. Usulan yang berkaitan dengan mutu RS.

B. WAKIL KETUA TMKPRS

1. Nama Jabatan : Wakil Ketua TMKPRS
2. Pengertian : Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab
dan wewenang untuk membantu Ketua Tim dalam mengelola keselamatan pasien
rumah sakit.
3. Persyaratan dan Kualifikasi
a. Pendidikan Formal: Minimal Sarjana S1.
b. Pendidikan Non Formal:Memiliki sertifikat Pelatihan Manajemen Mutu dan
Pelatihan Keselamatan Pasien
c. Pengalaman Kerja:Mempunyai pengalaman kerja sebagai penanggung jawab
unit kerja.
d. Ketrampilan:Memiliki kemampuan kepemimpinan, inovatif, komunikasi yang
baik dan percaya diri
e. Usia:Usia antara 35 – 58 tahun
f. Berbadan sehat jasmani dan rohani
10
 4. Tanggung Jawab:Bertanggung jawab langsung kepada Ketua TMKPRS
5. Uraian Tugas:
a. Membantu menyusun, menetapkan mengevaluasi dan mensosialisasikan
kebijakankeselamatan pasien RS.
b. Membantu menyusun rencana program, kegiatan dan anggaran tahunan
TMKPRS.
c. Membantu menyusun, mengembangkan, merevisi dan melengkapi kembali
pedoman, standar dan prosedur yang pernah disusun.
d. Membantu menentukan langkah dan kebijakan demi tercapainya pelaksanaan
program keselamatan pasien.
e. Membantu memantau dan mengevaluasi secara berkala hasil pelaksanaan
program keselamatan pasien.
f. Mewakili Ketua, bila berhalangan, untuk melaporkan pelaksanaan dan hasil
kerja Tim kepada Kepala RS .......
g. Menghadiri pertemuan sesuai yang dijadwalkan.
6. Wewenang:
Memberikan usul dan saran kepada Kepala RS ......tentang hal-hal yang
berhubungan dengan mutu bersama dengan Ketua Tim.
7. Hasil Kerja
a. Usulan perencanaan ketenagaan & fasilitas yang berkaitan dengan mutu RS.
b. Usulan yang berkaitan dengan mutu RS.

C. SEKRETARIS TMKPRS
1. Nama Jabatan :Sekretaris TMKPRS
2. Pengertian :
a. Untuk membantu ketua menyiapkan dan mengatur tugas Tim agar dapat
diselenggarakan dengan baik.
b. Untuk menunjang kelancaran administrasi Tim .
3. Persyaratan dan Kualifikasi
a. Pendidikan Formal:
b. Perawat/ Para Medis lain.
c. Ketrampilan:
d. Memiliki kemampuan operasional komputer, administrasi dan komunikasi yang
baik.
e. Usia:
f. Usia antara 25 – 58 tahun
g. Berbadan sehat jasmani dan rohani
4. Tanggung Jawab:
Membantu Ketua Tim dalam menyusun laporan secara berkala dan surat
menyurat.
5. Uraian Tugas:
a. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim agar proses berjalan lancar.
b. Mengelola kearsipan dan surat menyurat Tim .
c. Membuat laporan kegiatan Tim.
d. Membuat notulen setiap rapat Tim .
e. Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap, pedoman dan
lain-lain sehubungan dengan kegiatan Tim .
f. Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Tim
sepengetahuan Ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan Tim
lainnya.
g. Mengkompilasi dan mengolah data yang behubungan dengan mutu untuk
menjadi bahan pelaporan.
11
D. ANGGOTA TMKPRS
1. Tujuan Jabatan
Melaksanakan program mutu rumah sakit.
2. Tanggung Jawab dan Tugas:
a. Berpartisipasi pada program mutu
b. Menyusun prosedur terkait dengan program mutu rumah sakit;
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program mutu rumah sakit;
d. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal mutu rumah sakit;
e. Memberikan masukan kepada Ketua TMKPRS dalam rangka
pengambilan kebijakan mutu Rumah Sakit;
f. Menghadiri pertemuan TMKPRS.
g. Membantu membuat laporan mengenai mutu
h. Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan
dengan peningkatan mutu.
3. Hubungan Kerja:
Bekerjasama dengan antar personil TMKPRS

4. Tantangan Terberat:
Meningkatan mutu rumah sakit

5. Persyaratan dan Kualifikasi

a. Pendidikan formal: Dokter, Apoteker, Perawat, Tenaga kesehatan lain
b. Pengalaman Kerja: sebagai petugas kesehatan minimal 1 (satu) tahun.
c. Ketrampilan: memiliki kemampuan kepemimpinan
d. Usia antara 35 – 58 tahun,
e. Berbadan sehat jasmani dan rohani

12
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Keterkaitan Hubungan Kerja TMKPRSRS dengan unit lain.

1. TMKPRS memonitor indikator mutu unit kerja dan membantu semua unit-unit kerja rumah
sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja.
2. TMKPRS berkoordinasi dengan Komite Medis, Tim PPI RS dan Tim K3 RS untuk proses
mutu rumah sakit berjalan dengan baik

13
 i
­­­­

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. POLA KETENAGAAN & KUALIFIKASI

Nama Kualifikasi Pengalaman dan Jumlah yang

No
Jabatan Formal Sertifikat kualifikasi diperlukan
Pelatihan Sebagai
1 Ketua Minimal
Mutu penanggung jawab 1
TMKPRS Sarjana
unit kerja
Pelatihan Sebagai
Wakil Ketua Minimal
2. Mutu penanggung jawab 1
TMKPRS Sarjana
unit kerja

Sekretaris Perawat / Sebagai kepala

3. 1
TMKPRS Paramedis lain ruangan rawat inap

B. PENGEMBANGAN SDM TMKPRS

Untuk meningkatkan mutu pelayanan RS diperlukan pembinaan atau pengembangan
kompetensi tenaga dokter dan perawat TMKPRS. Pembinaan / pengembangan
dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan.

Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah :

1. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan pelaksanaan tugas sehingga
dapat meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja.
2. Menambah pengetahuan wawasan bidang mutu pelayanan rumah sakit.
Pelatihan
Pelatihan untuk peningkatan pengetahuan TMKPRS dilaksanakan melalui :External
Training, yaitu program pelatihan diluar rumah sakit yang diikuti sesuai dengan
kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya mutu
pelayanan rumah sakit.
 ii
­­­­

BAB IX
PERTEMUAN/RAPAT

A. PENGERTIAN
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan
suatu masalah tertentu.

B. TUJUAN
Umum :
Mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga dengan baik dan konsisten dengan visi,
misi rumah sakit.
Khusus :
a. Terlaksananya kegiatan-kegiatan pada program mutu.
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait
dengan mutu .

C. KEGIATAN RAPAT
Rapat dilakukan dan diadakan oleh oleh Kepala TMKPRS dan diikuti oleh seluruh
anggota. Rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu :
1. Rapat Terjadwal :
Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan sedikitnya setiap bulan 1 kali
dengan agenda rapat yang telah ditentukan oleh Kepala TMKPRS.
2. Rapat Tidak Terjadwal :
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan oleh
Kepala TMKPRS untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan Mutu
dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifat insiden.
 iii
­­­­

BAB XI
PELAPORAN

A. PENGERTIAN
Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan
segala bentuk kegiatan yang terkait dengan Mutu .

B. JENIS LAPORAN
Laporan disusun oleh Sekretaris TMKPRS dengan arahan dari Ketua TMKPRS yang
ditujukan kepada Kepala RS. Adapun jenis laporan yang dikerjakan terdiri dari:
1. Laporan Bulanan
Laporan yang dibuat oleh Kepala TMKPRS dalam bentuk tertulis setiap bulannya
dan diserahkan kepada Kepala RS setiap tanggal 7 bulan berikutnya yaitu berupa
Laporan rekapitulasi sasaran mutu dari unit kerja medis maupun unit kerja non
medis.
2. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Kepala TMKPRS dalam bentuk tertulis setiap tahun
dan diserahkan kepada Kepala RS selambat-lambatnya tanggal 31 Januari tahun
berikutnya. Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah :
a. Laporan pelaksanaan dan evaluasi program mutu rumah sakit.
b. Laporan SDM / Ketenagaan di TMKPRS
c. Laporan keadaan fasilitas dan sarana yang berhubungan dengan Mutu dan
evaluasi dalam1 tahun.
d. Laporan mutu selama 1 tahun beserta analisis evaluasi dan rekomendasi
tindak lanjut.

KEPALA
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO

drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19621023 199003 1 004