Lampiran 1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) SERIUS

ID Laporan No. (diisi oleh Badan POM):

Formulir Laporan ESO Serius Obat Program .........................
TB
(kode site/Inisial pasien/nomor urut)
Informasi Pasien
Nama (singkatan/inisial): K Jenis Kelamin: Umur: 60
x Laki-laki
□ Wanita
Berat badan: 48 Tinggi badan: □ Hamil Suku:
□ Tidak Hamil
□ Tidak Tahu

Penyakit Utama: Penyakit / Kondisi lain yang Riwayat ESO yang pernah
TB MDR menyertai: dialami sebelumnya:
□ HIV -
□ DM
□ Gangguan jantung
□ Gangguan ginjal
□ Lainnya, sebutkan………..

Obat TB yang digunakan

 OAT Kategori 1  OAT Kategori 2  OAT Kategori Anak
Paduan Standar Jangka
  Paduan Individual
Pendek

Masih dikonsumsi
Tidak
Bentuk Tanggal Mulai Tanggal
Nama Obat TB Dosis
Sediaan (Tgl/Bln/Thn) Ya Akhir
(Tgl/Bln/Th
n)
Etambutol 800mg Tablet 5-9-2017 23-11-
2017

Pirazinamid 1500mg Tablet 5-9-2017 23-11-

2017

Kapreomisin 750mg Vial 5-9-2017 23-11-

2017

Moksifloksasin 600mg Tablet 5-9-2017 23-11-

 2017

Etionamid 500mg Tablet 5-9-2017 23-11-

2017

Isoniazid 600mg Tablet 5-9-2017 23-11-

2017

Klofazimin 100mg Kapsul 5-9-2017 23-11-

2017

Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk suplemen, obat tradisional, jamu,
herbal)
-
Masih dikonsumsi
Tidak
Tanggal Mulai
Nama Obat Bentuk Tanggal
Dosis (Tgl/Bln/Thn)
(Dagang/Generik) Sediaan Ya Akhir
(Tgl/Bln/Th
n)

Deskripsi ESO serius yang terjadi Terminologi ESO serius

Tanggal mulai ESO (tanggal/bulan/tahun)

Tanggal akhir ESO (tanggal/bulan/tahun)

Data pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, rontgen, dll serta tanggal pemeriksaan)
Laboratorium

Keterangan Tambahan (misalnya:

Jenis ESO serius pengobatan/tindakan yang diberikan untuk mengatasi
ESO, perubahan paduan pengobatan, perubahan
 dosis, reaksi setelah obat dihentikan dan/atau
diberikan kembali dll)
Pilih salah satu (x):
× Meninggal
□ Mengancam jiwa
□ Memerlukan rawat inap
□ Perpanjangan masa perawatan di RS
□ Menyebabkan kecacatan
□ Menyebabkan kelainan kongenital

Catatan:
.

Kesudahan ESO serius Hasil Penilaian Kausalitas

□ Sembuh □ Certain
□ Sembuh dengan gejala sisa □ Probable
□ Belum sembuh □ Possible
□ Meninggal □ Unlikely
□ Tidak diketahui □ Unassessable
Keterangan:

Informasi Pelapor
Nama Pelapor: Jabatan: Tanggal Melaporkan:

Nama Fasyankes: No. Telepon Pelapor: Tanda Tangan

Alamat Fasyankes: