TUGAS FARMASI KLINIK

FORMULIR WAWANCARA SEJARAH OBAT DAN PTO

OLEH :

HARLYANA AULYA FAUZIANA

20340167

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
JAKARTA
2021
 Formulir Wawancara Sejarah Obat

FORM WAWANCARA SEJARAH OBAT

A. Data Diri Pasien
Nama   Golongan darah:
No. Registrasi Pasien  
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Hamil (…. Bulan) / berencana hamil*
Menyusui
Tempat/Tanggal lahir  
(umur)
TB (cm)/ BB (kg)   BMI :
Pendidikan SD SMP SMA S1/>
Pekerjaan
 

Status dan keluarga Menikah Belum menikah

Tinggal bersama: Istri Anak (…….)
Saudara (…….) Kerabat dekat
Pembantu/dll Sendiri
Alamat tempat  
tinggal
Ras  
No. Telp  
B. Pola hidup
Kebiasaan Merokok Narkotika Alkohol
/Psikotropika Kafein

  Alasan    
Jenis:
Frekuensi ….. Batang / bungkus*per   …………. botol per  
penggunaan hari ………
Mulai digunakan        
Sudah berhenti √ / x (sejak:…)
(sejak)      
Pola makan Teratur Tidak
Konsumsi junkfood (……. Kali/minggu)
  Alergi makanan  

Program diet Ya : Tidak

Alergi Cuaca Debu/ bulu* Serbuk bunga lain-lain

  penanganan        
Olahraga Ya; apa: Tidak
frekuensi: …… /minggu, durasi : ….. menit/jam*
Aktivitas sehari-hari Berat :

Sedang :

Ringan :

C. Penyakit dan obat

Fasilitas kesehatan RS : Klinik
yang pernah
rawat inap rawat jalan Nama dokter:
dikunjungi
lama: ………
Nama dokter: apotek
lain-lain

Riwayat penyakit Penyakit Waktu diderita (umur) Penanganan Sembuh

(Obat/operasi/ dll)
      √/x
       
Penyakit keturunan Ayah : Nenek :
Ibu: Kakek :
Riwayat Vaksinasi    
(umur)    
Diagnosa Penyakit  
sekarang
Hasil Laboratorium Tekanan darah: Koleste LDL: Gula HBA1c: lain-lain:
Asam urat: Rol HDL: darah Puasa:
Hema Hb :   VLDL: 2PP:
tologi; Trombosit:   IDL: Sewaktu:

Pengobatan
Nama Dosis obat Cara Indikasi Penyimpanan Tanggal Tanggal Alasan Outcome terapi
obat & & rute pakai mulai berhenti berhenti
Bentuk pemberian
sediaan
a. Obat resep yang sedang diperoleh
                √/x

                 
                 
                 
                 
b. Obat resep yang pernah diperoleh sebelumnya
                 
                  
                 
c. Obat OTC yang pernah digunakan
                 
                 
                 
d. Suplemen atau vitamin
                 
                 
                 
Riwayat Alergi Ada Tidak
terhadap obat Penanganan
Tanggal
Nama Obat Deskripsi
Dosis muncul Konsultasi
penyebab alergi reaksi
alergi (dokter/Apt) Stop lanjut
        √/x √/x √/x
             
Masalah efek Tidak ada Ada; Deskripsi reaksi :
samping yang
dirasakan Obat yang terkait timbulnya efek samping:

Penanganan terhadap reaksi: berhenti/ melanjutkan pengobatan*

Konsultasi dengan dokter atau apoteker Tidak
Kepatuhan  
Evaluasi hasil  

*coret yang tidak

perlu

Formulir Pemantauan Terapi Obat

NAMA PASIEN : NO.RM :
TGL. MRS : NAMA DOKTER:

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

DIAGNOSA :
KELUHAN :
DAFTAR RIWAYAT ALERGI OBAT
No. Daftar obat yang menimbulkan alergi Reaksi alergi
1.
2.
3.

REKONSILIASI OBAT
(Daftar semua jenis obat yang digunakan pasien atau dibawa pasien dari rumah)
Alasan Digunakan saat rawat inap?
No. Nama Obat Dosis
minum obat Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.

DAFTAR OBAT YANG DIBAWA FARMASI

PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

Dokter/ Apoteker
Pasien/ Keluarga

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

No. Nama Obat Dosis Keterangan