□ Hamil
□ Tidak Hamil
□ Tidak Tahu
Penyakit Utama: Penyakit / Kondisi lain yang Riwayat ESO yang pernah
menyertai: dialami sebelumnya:
□ HIV -
□ DM
□ Gangguan jantung
□ Gangguan ginjal
□ Lainnya, sebutkan………..
Masih dikonsumsi
Tidak
Bentuk Tanggal Mulai Tanggal
Nama Obat TB Dosis
Sediaan (Tgl/Bln/Thn) Ya Akhir
(Tgl/Bln/Th
n)
Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk suplemen, obat tradisional, jamu,
herbal)
-
Masih dikonsumsi
Data pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, rontgen, dll serta tanggal pemeriksaan)
Laboratorium
Catatan:
.
Informasi Pelapor
Nama Pelapor: Jabatan: Tanggal Melaporkan:
Alamat Fasyankes: