Formulir Laporan ESO Serius Obat Program ID Laporan No. (diisi oleh Badan POM): .........................
TB (kode site/Inisial pasien/nomor urut)
Informasi Pasien
Nama (singkatan/inisial): Jenis Kelamin: Umur:
x Laki-laki
□ Wanita
Berat badan: Tinggi badan: Suku:
□ Hamil
□ Tidak Hamil
□ Tidak Tahu
Penyakit Utama: Penyakit / Kondisi lain yang Riwayat ESO yang pernah dialami
menyertai: sebelumnya:
□ HIV -
□ DM
□ Gangguan jantung
□ Gangguan ginjal
□ Lainnya, sebutkan………..
Obat TB yang digunakan
OAT Kategori 1 OAT Kategori 2 OAT Kategori Anak
Paduan Standar Jangka
Paduan Individual
Pendek
Masih dikonsumsi
Bentuk Tanggal Mulai Tidak
Nama Obat TB Dosis
Sediaan (Tgl/Bln/Thn) Ya Tanggal Akhir
(Tgl/Bln/Thn)
Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk suplemen, obat tradisional, jamu, herbal)
-
Masih dikonsumsi
Tanggal Mulai
Nama Obat Bentuk Tidak
Dosis (Tgl/Bln/Thn)
(Dagang/Generik) Sediaan Ya Tanggal Akhir
(Tgl/Bln/Thn)
Deskripsi ESO serius yang terjadi Terminologi ESO serius
Data pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, rontgen, dll serta tanggal pemeriksaan)
Laboratorium
Catatan:
.
Informasi Pelapor
Nama Pelapor: Jabatan: Tanggal Melaporkan:
Alamat Fasyankes: