MR

MR.4j/END OF LIFE/R.I/B/2014

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

CATATAN MEDIS KHUSUS PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN

( END OF LIFE )

Pengkajian Keperawatan Rawat Inap

Nama : No. Rekam Medik :
Tgl Lahir : L / Pr Ruangan :
Berat_________kg Tinggi________cm IMT:_______kg/m2
Kewarganegaraan :  WNI  WNA Suku Bangsa : Sebutkan :
Bahasa yang biasa  Indonesia  Inggris Agama :  Islam  Kristen  Hindu
Digunakan :  Bahasa Asing Lain  Bahasa Daerah  Katolik  Budha  Kepercayaan
Status :  Belum Menikah  Sudah Menikah Yang Merawat :  Suami/Isteri  Anak
 Cerai  Tidak ada  Lain - lain
Tanggal: Nama Lengkap Keluarga : Tanda Tangan :
____/____/_______
Perawatan Terintegrasi
Insight Pasien Keluarga
Mengetahui diagnosis  Ya  tidak
Mengetahui Prognosis  Ya  tidak
Mengetahui tujuan perawatan  Ya  tidak
Keagamaan/dukungan spiritual Pasien Keluarga
Kebutuhan dan dukungan spiritual pada pasien  Ya  tidak  Keadaan Koma
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada
 Ya  tidak
keluarga/lainnya

Kecemasan pasien /kerabat terhadap diri  Ya  tidak  Keadaan Koma  Ya  tidak

sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara keseluruhan  Ya  tidak  Keadaan Koma  Ya  tidak

Identifikasi tradisi keagamaan:  Ya  tidak  N/A  Ya  tidak  N/A

Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:

Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat  Ya  tidak  N/A  Ya  tidak  N/A
sebelum kematian, pada saat dan setelah Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:

kematian:
Isu Psikologis (e.g. Spiritual /grief issues, caregiver stress, discharge issue, financial/legal issues) (if appropriate)
PENILAIAN NYERI
NYERI : Ya Tidak
- Onset : Akut Kronis
- Pencetus :....................... Gambaran Nyeri :………..……...
- Lokasi nyeri : ....................... Durasi : ………....……
- Skala nyeri : .....................( Metode: NRS/ BPS/ FLACC/ NIPS) Frekuensi : ……………….

Makassar, tgl : ............................ Jam: ...............

Petugas yang mengkaji:

Nama dan Tanda Tangan:

1/2
 MR

PENGKAJIAN MEDIS
Diagnosis : Differential Diagnosis :
Tanggal:........................ Jam: ...........

Berat (kg) Berat badan Tinggi (cm) IMT ¿ ¿) Hasil Pemeriksaan Diagnosis (Laboratorium, Radiologi,dll):
yang hilang

Prinsip Hidup Pasien/Pilihan:

Riwayat Obat - Obatan:

Rencana Tatalaksana Gejala

Makassar, tgl: ...................... Jam: .....................

Nama Pemeriksa :

Nama dan Tanda Tangan:

2/2
MR