FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO ....... Tanggal : ......................................... Waktu ..............................

1. Identitas Penanya
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Ruangan/No.Hp :
2. Pertanyaan
a. Uraian pertanyaan
b. Jenis Pertanyaan
1. Identifikasi Obat 5. Dosis Obat
2. Stabilitas Obat 6. Interaksi Obat
3. Ketersediaan Obat 7. Cara Pemakaian
4. Harga Obat 8. Lain-lain .........................
3. Jawaban :

4. Referensi / Sumber Pustaka

5. Penyampaian Jawaban :

6. Metode Jawaban :
Telepon/Tertulis/Langsung *)

Tanggal
Waktu

Apoteker yang menjawab

 MONITORING EFEK SAMPING OBAT
PASIEN
Nama : Penyakit Utama : Kesudahan ( beri tanda x)
NRM :  Sembuh
Tanggal Lahir :  Meninggal
L/P (hamil/tidak hamil/tidak tahu)  Sembuh dengan gejala sisa
Berat badan :  Belum sembuh
Pekerjaan :  Tidak tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai :
 Gangguan ginjal  Kondisi medis lainnya
 Gangguan hati  Faktor industri,pertanian,
 Alergi kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Saat/tgl mula terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda X)
Bentuk/ manifestasi E.S.O yang terjadi Tanggal :

 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum sembuh
 Tidak tahu
Data Laboratorium (jika ada) Reaksi E.S.O yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

O B A T
Pemberian
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Indikasi
Tgl. Tgl
(Nama dagang/Pabrik) Sediaan obat yang dicurigai rute Dosis/waktu Penggunaan
mula akhir

Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali :
 Ya  Tidak  Tidak tahu  Ya  Tidak  Tidak tahu

PELAPOR
Nama : Manado. 201
 Dokter
 Perawat
 Farmasis ( )
Asal Ruangan/Poliklinik Tanda tangan pelapor

Kirimkan formulir yang sudah diisi kepada : Sekretariat Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi
PELAYANAN FARMASI KLINIK PROGRESS PASIEN
RAWAT INAP TGL PROGRESS PASIEN (S O A P)
RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
DESKRIPSI PASIEN
Nama : Tanggal Lahir :
No. RM : Jenis Kelamin : L/P
Ruangan : BB/TB : kg/ cm
Tgl Masuk : Alergi Obat :
Dokter :
Diagnosis :

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN OBAT

TGL OBAT MASALAH PENYELESAIAN