PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

DAFTAR PENILAIAN PEGAWAI TETAP MILITER (ANTAP)

A. Umum
1. Yang Dinilai
a. Nama : GTL. Tobing, A.Md.Kep
b. Pangkat/NRP : Letda Kes / 523835
c. Jabatan : Kepala Urdal
d. Satuan : RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

2. Penilai
a. Nama : dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed, Sp.THT-KL
b. Pangkat/NRP : Kapten Kes / 533133
c. Jabatan : Karumkit
d. Satuan : RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

3. Masa Penilaian : 1 Juni s.d 30 November 2018

4. Cara Pengamatan :

Tidak Kadang- Sering Terus -

Langsung Kadang √ Menerus

B. Unjuk Kerja (Prestasi)

NO FAKTOR NILAI
1 Kepatuhan terhadap peraturan 81
2 Ketepatan waktu pelaksanaan tugas 81
3 Efisiensi dan efektifitas 81
4 Inisiatif 81
5 Kreatifitas dan inovasi 81
6 Kerjasama 81
7 Kepemimpinan 81
8 Kemampuan memutuskan 81
9 Kemampuan menyatakan pendapat 81
10 Kemampuan manajemen 81
Total 810
Nilai Rata-Rata 81

C. Perilaku (Kepribadian)
 NO FAKTOR NILAI
1 Pengabdian 81
2 Disiplin 81
3 Kejujuran 81
4 Tanggung Jawab 81
5 Ketabahan 81
6 Moral dan Etika 81
7 Loyalitas 81
8 Integritas 81
9 Penampilan 81
10 Kemampuan komunikasi 81
Total 810
Nilai Rata-Rata 81

Nilai pada B dan C dinyatakan dengan angka berdasarkan tingkatan :

K = 0 s/d 59, S = 60 s/d 69, C = 70 s/d 79, B = 80 s/d 89, A = 90 s/d 100

D. Nilai Daftar Penilaian : B+C : (81+81) : 162 : (Baik)

2 2 2

E. Potensi

1. Pemimpin Kurang Cukup √ Baik

2. Perwira Staf Kurang Cukup √ Baik
3. Pendidik Kurang √ Cukup Baik
4. Peneliti Kurang √ Cukup Baik
5. Pengawas/ Kurang Cukup Baik
√
Pemeriksa
6. Tenaga Ahli/ Kurang Cukup Baik
√
Spesialisasi

F. Tampilan Ketaqwaan Dan Keragaan

1. Ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa :

Tidak Kurang Sedang Baik

Tertinjau √

2. Kesehatan :

Stakes IV Stakes III Stakes II Stakes I

√

G. Pendapat

Setuju terhadap penilaian

√
Tidak setuju dengan penilaian tersebut karena ...............................................
Seharusnya ......................................................................................................
..........................................................................................................................
Ditetapkan di Manado
Pada tanggal Januari 2018
Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL

Kapten Kes NRP 533133